第106回薬剤師国家試験

第106回薬剤師国家試験 問272〜273(実践問題) 繰り返し投与

62歳男性。15年前に糖尿病と診断され治療を続けてきたが、血糖値のコントロールは不十分で、下肢の潰瘍の治療目的で入院した。入院中に発熱と呼吸困難、咳を訴え、喀痰検査よりMRSA感染症と診断され、バンコマイシン塩酸塩による治療を実施することになった。
(身体所見及び検査値)
体重60kg、身長170cm、ALT 23IU/L、AST 18IU/L、eGFR 24mL/min/1.73m2
HbA1c9.2%(NGSP値)

問272(薬剤)
 この患者に対し、バンコマイシン塩酸塩を1日1回1g、点滴静注することになった。初回投与開始後、3時間及び24時間(2回目の投与直前)に採血を行いバンコマイシンの血中濃度を測定したところ、それぞれ40ng/mL及び16ng/mLであった。次の採血ポイントとして、定常状態における最低血中濃度の90%以上に到達した最初のトラフ濃度を測定したい。この患者における消失半減期(h)と次の採血ポイントの組合せとして適切なのはどれか。1つ選べ。ただし、バンコマイシンの体内動態は線形1–コンパートモデルに従うものとし、ln2=0.693、ln5=1.609とする。

解答・解説

解答

解説
◉消失半減期を求める
 バンコマイシンの体内動態は線形1–コンパートモデルに従うものとされており、3時間及び24時間(2回目の投与直前)に採血を行いバンコマイシンの血中濃度を測定したところ、それぞれ40ng/mL及び16ng/mLであったことから、下記の式より、消失速度定数keを求めることができる。

lnC=lnC-ke・t   C:初濃度 C:t時間経過後の濃度 t:時間

ln16=ln40-ke・21時間  
ke=ln40/16÷21時間=(ln5/2)/21 時間-1

ke=(ln5/2)/21 時間-1であることから、下記の式より、消失半減期t1/2を求めることができる。
t1/2=ln2/ ke        
t1/2=ln2÷(ln5/2)/21 時間-1=0.693÷(1.609-0.693)×21時間≒15.9時間

◉採血のポイントを求める
定常状態における最低血中濃度の90%以上に到達する時間は、消失半減期の約4倍時間(約64時間)であるため、採血ポイントは、4回目の投与直前(72時間目)が望ましい。

問273(実務)
この患者におけるバンコマイシンの治療薬物モニタリング(TDM)及び治療上の注意に関する記述として、適切なのはどれか。2つ選べ。

  1. 血糖値が高いとバンコマイシンの血中濃度が過小評価されるので、過量投与にならないよう注意する。
  2. 消失半減期が延長しているため、反復投与による血中濃度の上昇に注意する。
  3. 点滴終了から1〜2時間後にピーク濃度を測定し、最小発育阻止濃度以上の血中濃度であれば十分な治療効果が見込める。
  4. 1日1回1gの投与を続けると、定常状態ではトラフ濃度が32µg/mLを超えると見積もられる。
  5. 下肢潰瘍に対する抗真菌薬治療を行う場合、アムホテリシンBとの併用は腎障害の危険性が高まるため避けることが望ましい。

解答・解説

解答
2、5

解説
1 誤
血糖値は、バンコマイシンの血中濃度に影響を与えないため、血糖値が高くても、バンコマイシンの血中濃度が過小評価されることはない。

2 正
本患者のeGFRは、24mL/min/1.73m2であり腎機能低下によりバンコマイシンの消失半減期が延長していると考えられるため、反復投与による血中濃度の上昇に注意する必要がある。

3 誤
点滴終了から1〜2時間後にトラフ濃度を測定し、最小発育阻止濃度以上の血中濃度であれば十分な治療効果が見込める。

4 誤
投与間隔=半減期で繰り返し投与した場合、定常状態におけるトラフ濃度は、2回目投与直前の血中濃度の約2倍となる。また、投与間隔>半減期の場合、定常状態におけるトラフ濃度は、2回目投与直前の血中濃度の約2倍よりも小さくなる。よって、1日1回1gの投与したとき24時間(2回目の投与直前)の血中濃度が16ng/mLであることから、1日1回1gの投与を続けると、定常状態ではトラフ濃度が32µg/mLを超えることはない。

5 正
本患者は腎機能が低下していることに加え、アムホテリシンBとバンコマイシンは共に副作用として腎障害を起こすことがあるため、アムホテリシンBとの併用は避けることが望ましい。

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