68歳男性。30歳時に結核、52歳時に脂質異常症を指摘され、ロスバスタチンを内服中である。2年前に急性心筋梗塞を発症し、その際に出現した心室頻拍と心室細動に対してアミオダロンによる治療が開始され、その後症状は安定していた。本日、呼吸困難のため緊急入院となった。3ヶ月前から食欲がなく、息切れを自覚していた。入院時に発熱はなく、主な検査値は以下のとおりで、白血球数が増加、CRP、LDHが高値を示していた。
（検査値）
血圧102/65 mmHg、心拍数 100拍/分、SpO2 93%、Hb12.7 g/dL、白血球数 10,600/µL、AST 26 IU/L、ALT 21 IU/L、LDH 184 IU/L、eGFR 56.3 mL/min/1.73 m2、CRP 14.3 mg/dL、QTF（クォンティフェロン）陰性、モニター心電図で異常所見なし
問 290（病態・薬物治療）
この患者の病態として、可能性が高いのはどれか。2つ選べ。
- 胸部聴診所見で、水泡音が聴取される。
- 血液検査で、シアル化糖鎖抗原KL–6の値が高値を示す。
- 動脈血液ガス検査で、高炭酸ガス血症を伴う。
- CTにて、両側肺に広範囲のすりガラス陰影を認める。
- 肺機能検査で、%VCは変化せず、FEV1.0%が低下している。
解答・解説
解答
２、４
解説
アミオダロン服用後、発熱はなく、白血球数が増加、CRPが高値を示していることから、副作用である間質性肺炎を誘発したと考えられる。
１ 誤
胸部聴診所見で、水泡音（ブクブクと音が鳴る）が聴取されるのは、気道に分泌物がある場合であり、一般には肺胞性肺炎や肺水腫などで聴取される。なお、間質性肺炎では、捻髪音（バリバリと音が鳴る）が聴取される。
２ 正
間質性肺炎では、シアル化糖鎖抗原（KL-6）、白血球数、CRP、LDHの上昇が認められる。
３ 誤
高炭酸ガス血症は、主に呼息障害により体内にCO2が蓄積されることで動脈血二酸化炭素分圧（PaCO2）が高値を示す状態であり、通常、気管支喘息や慢性閉塞性肺疾患などの閉鎖性換気障害で認められる所見である。
４ 正
間質性肺炎では、胸部X線写真で肺のすりガラス状陰影が認められる。
５ 誤
間質性肺炎は、肺が正常に膨張できず吸気量が低下するため、拘束性換気障害を呈する。拘束性換気障害では、％肺活量（％VC）は低下するが、1秒率（FEV1.0％）は正常範囲内を示す。
問 291（実務）
この患者への対応として、適切なのはどれか。2つ選べ。
- アミオダロンを中止する。
- ステロイドパルス療法を実施する。
- ステロイド吸入療法を実施する。
- 人工呼吸器を装着する。
- リファンピシンを投与する。
解答・解説
解答
1、2
解説
本症例では、アミオダロンによる副作用である間質性肺炎が現れた可能性が高い。そのため、原因となるアミオダロンの投与を中止する必要がある。また、症状が急速に増悪する場合、副腎皮質ステロイド性薬を点滴静注するステロイドパルス療法を行う。なお、副腎皮質ステロイド性薬により症状が改善されない場合には、免疫抑制薬を用いる。
１ 正
前記参照
２ 正
前記参照
３ 誤
前記参照
４ 誤
人工呼吸器は、動脈血酸素飽和度（SpO2）が90％以下の呼吸不全の患者に対して用いられる。本患者はSpO2が93％であり、呼吸不全状態とは考えにくい。
５ 誤
QTF（クォンティフェロン）陰性を示していることから、結核の可能性が低いため、リファンピシンを投与することは適切ではない。
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