第109回薬剤師国家試験　問341　病棟担当薬剤師によるアセスメント

38歳男性。体重80kg。数年前より動悸及び息切れを自覚し、最近では歯茎からの出血や不意の鼻血などで不安になったため近医を受診した。引き続き近医より紹介された大学病院にて骨髄穿刺を受けた。病理検査の結果、骨髄異形成症候群と診断され、全身放射線照射に引き続き無菌病室で骨髄幹細胞移植治療を受けた。移植後の移植片対宿主病及び真菌感染症の予防目的で以下の薬物が投与開始された。なお、タクロリムスの血中濃度は15ng/mLを目標とされた。

骨髄幹細胞移植を実施した後の病棟担当薬剤師によるアセスメントとして適切なのはどれか。2つ選べ。

投与開始直後の発熱に備えて頓用のイブプロフェンを準備する。
タクロリムス水和物注射液は1mL/hの速度で投与する。
ボリコナゾールは血中濃度を参考に用量を調節する。
移植片対宿主病を疑う所見が現れた場合はシクロスポリン注射液の追加を考慮する。
移植片対宿主病の発症を認めなくてもタクロリムスの投与は生涯必要である。

解答・解説

解答
2、3

解説
１　誤
移植片対宿主病を予防する目的で免疫抑制薬を使用中に発熱が現れた場合、感染症を起こしている可能性があるため、早期に抗菌薬を投与する必要がある。

２　正
本患者の体重が80kg、タクロリムス水和物注射液の投与量が0.03mg/kg/日であることから、1日あたりのタクロリムス水和物の投与量は2.4mg/日（0.03mg/kg/日×80kg）であり、1時間あたりのタクロリムス水和物の投与量は、0.1mg/hとなる。また、タクロリムス水和物注射液を「0.1 mg/mLに調製し、シリンジポンプで24時間持続投与」と記載されているため、タクロリムス水和物注射液は1mL/h（0.1mg/h÷0.1 mg/mL）の速度で投与する。

３　正
ボリコナゾールは、TDM対象薬剤であり、血中濃度を参考に用量を調節する。

４　誤
タクロリムスとシクロスポリンは併用禁忌とされているため、両剤を同時に使用することはできない。なお、タクロリムスとシクロスポリンは共にCYP３A4により代謝されるため、タクロリムスとシクリスポリンを併用すると、CYP３A4が競合的に阻害されることでシクロスポリンの代謝が阻害され血中濃度が上昇する。

５　誤
移植片対宿主病を予防するためにタクロリムス水和物を用いる際、移植後に移植片対宿主病が認められなければ、タクロリムス水和物を徐々に減量し、移植後6ヶ月程度で投与を終了する。

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