64歳女性。身長155cm、体重51kg。うつ病の既往歴あり。胃がん腹膜播種転移（StageⅣ HER2陰性）に対しテガフール・ギメラシル・オテラシル（80mg/m2）＋シスプラチン（60mg/m2）併用療法を開始したが、3ヶ月後に腫瘍の増悪を認めた。二次治療としてパクリタキセル（80mg/m2）＋ラムシルマブ（8mg/kg）併用療法を施行した。徐々に末梢神経障害が認められ、処方1及び2の処方薬を服用していた。末梢神経障害は落ち着いたが、がん疼痛NRS（注）8を認めたため、トラマドール口腔内崩壊錠は処方3に変更され、服用開始3日目に患者面談を行った。
（注）NRS：Numerical Rating Scale
面談内容は以下のとおり。
患者：麻薬と聞いて不安だったけど、痛み止めが効いたよ。
薬剤師：痛みが落ち着いてよかったですね。食事とお通じはいかがですか。
患者：ご飯は食べてます。お通じは、トイレの時にいきみますが、スッキリし
なくて残った感じがあります。
問302（実務）
面談等の結果、薬剤師の医師への提案内容として最も適切なのはどれか。1つ選べ。
- グラニセトロンの追加
- アミトリプチリン錠を75mg/日へ増量
- 酸化マグネシウム細粒を3,000mg/日へ増量
- ナルデメジンの追加
- オキシコドン徐放錠の中止
問303（病態・薬物治療）
この患者の病態と治療に関する記述として、正しいのはどれか。2つ選べ。
- 腫瘍マーカーのCEAやCA19-9の上昇が見られる。
- 予後は、グリーソン（Gleason）スコアによって評価される。
- 二次治療による横紋筋融解症に注意する。
- 重度の動脈血栓塞栓症が出現した場合、ラムシルマブを中止する。
- 二次治療が治療抵抗性となった場合には、トラスツズマブの追加を考慮する。
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