72歳男性。体重60kg。10年前に大学病院の腎臓内科にてネフローゼ症候群と診断されプレドニゾロン錠とフロセミド錠による治療が開始された。昨年ステロイド抵抗性との診断を受けてシクロスポリンカプセルが追加され、治療中である。某年8月9日に近隣の皮膚科を受診したところ、爪白癬との診断を受け、イトラコナゾールの投与を推奨された。同日、大学病院の腎臓内科よりイトラコナゾールカプセルの処方が追加され、最終的に処方1〜4のように調整された。9月6日の診察にて経過良好とのことから、治療は同じ処方で継続された。
本日9月13日、昨夕より四肢のむくみと尿の泡立ちがひどくなったと自覚したため、かかりつけ薬局へ相談に訪れた。対応した薬剤師は患者からの聞き取りに加え、9月6日の検査値を確認した。
（聞き取り内容）
・処方1のお薬は以前と変わらず飲んでいる。
・処方2のお薬は全て残っている。
・処方3のお薬は残っていない。
・処方4のお薬は全て残っている。
今回の患者の主訴である四肢のむくみと尿の泡立ちについて、腎臓内科医に提案する内容として適切なのはどれか。2つ選べ。
- シクロスポリンの血中濃度測定
- イトラコナゾールの血中濃度測定
- 処方の中止
- 処方2及び処方4の開始
- 処方4の開始
解答・解説
解答
1、5
解説
本患者は、ステロイド抵抗性のネフローゼ症候群と診断され、プレドニゾロン、フロセミドに加えシクロスポリンが追加投与されており、また、皮膚科にて爪白癬と診断を受けイトラコナゾールによるパルス療法（イトラコナゾールを1日2回7日間投与し、3週間休薬する、このサイクルを３クール繰り返し投与する療法）を継続している。処方内容を確認すると、イトラコナゾールはCYP3A4阻害作用を有しているため、イトラコナゾール服用中、CYP3A4により代謝されるシクロスポリンがイトラコナゾール服用していない期間に比べ、減量されていることを確認することができる。
9月６日（薬が処方された日）の7日後である9月13日に、四肢のむくみ、尿の泡立ちがひどくなったと自覚しており、聞き取り内容より、服用期間が終わっている処方２（イトラコナゾールカプセル）が全て残っていることから、イトラコナゾールのCYP3A4阻害作用が現れていない状態で、処方３（減量しているシクロスポリン）を服用していると推察され、シクロスポリンの血中濃度が低下することで、ネフローゼ症候群の症状（四肢のむくみ、尿の泡立ち）が現れていると推察される。よって、腎臓内科医にシクロスポリンの血中濃度を測定すること、また、処方４（減量されていないシクロスポリン）を開始することを提案することが適切である。
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