第109回薬剤師国家試験　問328　非代償性肝硬変

65歳男性。30年前の検査でB型肝炎ウイルス（HBV）陽性であったが、症状もなく長年未治療のまま放置していた。最近になり、倦怠感、腹部膨満感及びめまい、ふらつきが強くなり、家族に連れられて受診したところ、非代償性肝硬変と診断を受け緊急入院となった。検査の結果、腹水が観察され血圧も高値であり、内服薬が開始されることになった。患者は日頃より便秘を訴えており、現在、食事は可能であるが摂取量が減ってきている。また、血中アンモニアが198μg/dLと高値を示している。以下が入院後の処方である。

処方に対する薬剤師のアセスメント等として、適切なのはどれか。2つ選べ。

1. 高血圧に対してアムロジピンでコントロールが不十分な場合には、テルミサルタンの追加を提案する。
2. 利尿剤による過度の脱水は、肝性昏睡(肝性脳症)を誘発する可能性があるため、利尿薬の投与量に注意が必要である。
3. 今後肝機能の改善が見られない場合には、ウルソデオキシコール酸を中止し、アセチルシステインを提案する。
4. テノホビルは、投与中止により肝炎の重症化を起こすことがあるため、患者に自己判断で中止しないように指導する。
5. 分岐鎖アミノ酸製剤は非代償性肝硬変の治療に必須のため、今後食事が摂取できなくなっても継続する必要がある。