糖尿病治療薬

糖尿病治療薬には、インスリン製剤のほか、インスリン分泌を促進する薬、インスリン抵抗性を改善する薬、糖の吸収や再吸収を抑える薬などがある。
国家試験では薬剤名だけを暗記するのではなく、「どこに作用するのか」→「何が変化するのか」→「なぜ血糖値が低下するのか」という流れで整理することが重要である。

まず覚えること

インスリン製剤：不足しているインスリンを補充する
SU薬・速効型インスリン分泌促進薬：膵β細胞からのインスリン分泌を促進する
DPP-4阻害薬・GLP-1受容体作動薬：インクレチン作用を利用する
ビグアナイド薬：主に肝臓で糖新生を抑制する
チアゾリジン薬：インスリン抵抗性を改善する
α-グルコシダーゼ阻害薬：糖質の消化・吸収を遅らせる
SGLT2阻害薬：腎臓でグルコース再吸収を抑制する

インスリン製剤

インスリン製剤は、不足しているインスリンを体外から補充する薬剤である。
1型糖尿病ではインスリン療法が基本となり、2型糖尿病でも病態に応じて使用される。
インスリン製剤は、作用発現時間や作用持続時間などによって分類される。

分類	主な役割	代表的な薬剤
超速効型	作用発現が速く、主に食後のインスリン追加分泌を補う	インスリンリスプロインスリンアスパルトインスリングルリジン
速効型	超速効型より作用発現が遅く、食前に投与して追加分泌を補う	ヒトインスリン
中間型	比較的長時間作用し、基礎分泌を補う	イソフェンインスリン（NPH）
持効型溶解	長時間にわたり作用し、主に基礎インスリンを補う	インスリングラルギンインスリンデテミルインスリンデグルデク
混合型	作用時間の異なるインスリンを一定の割合で混合した製剤	超速効型または速効型と、中間型などを組み合わせた製剤

インスリン製剤で特に注意する副作用は低血糖である。
発汗、動悸、頻脈、手指振戦などがみられ、重症化すると意識障害やけいれんを生じることがある。

しもっち

インスリン製剤は、まず「追加分泌を補うのか、基礎分泌を補うのか」で整理しよう！
超速効型・速効型は主に食事に伴う追加分泌、中間型・持効型は主に基礎分泌を補うイメージを持っておくと、作用時間の違いも整理しやすいです。

インスリン療法の適応

インスリン療法の適応は、絶対的適応と相対的適応に分けられる。違いは、「インスリン療法が必須かどうか」で考えると整理しやすい。

絶対的適応

インスリン療法が必須となる状態である。

インスリン依存状態
高血糖性の昏睡
- 糖尿病ケトアシドーシス（DKA）
- 高浸透圧高血糖状態（HHS）
重度の肝障害・腎障害を合併している場合
重症感染症、外傷、中等度以上の外科手術の場合
糖尿病合併妊娠
- 妊娠糖尿病で、食事療法のみでは良好な血糖コントロールが得られない場合を含む
静脈栄養時の血糖コントロール

相対的適応

インスリン療法が絶対に必要というわけではないが、良好な血糖コントロールを得るためにインスリン療法を考慮する状態である。

インスリン非依存状態でも著明な高血糖を認める場合
- 空腹時血糖値 250 mg/dL以上
- 随時血糖値 350 mg/dL以上
経口薬療法のみでは良好な血糖コントロールが得られない場合
痩せ型で栄養状態が低下している場合
ステロイド治療時に高血糖を認める場合
糖毒性を積極的に解除する場合

絶対的適応と相対的適応を比較しよう

	絶対的適応	相対的適応
考え方	インスリン療法が必須	インスリン療法を考慮
代表例	インスリン依存状態 DKA・HHS 重症感染症外科手術糖尿病合併妊娠など	著明な高血糖経口薬でコントロール不良栄養状態低下ステロイド治療時糖毒性解除など

しもっち

絶対的適応と相対的適応は、「インスリンが必須かどうか」で整理しよう！
絶対的適応＝インスリンを使わなければならない状態
相対的適応＝インスリンを使うことが望ましい状態
国家試験では、DKA・HHS、重症感染症、手術、妊娠などが出てきたら、インスリン療法を連想できるようにしておこう。

インスリン分泌を促進する薬

スルホニル尿素薬（SU薬）

SU薬は、膵ランゲルハンス島β細胞膜に存在する
SU受容体に結合する。
その結果、ATP感受性K⁺チャネルが閉鎖し、細胞膜が脱分極する。脱分極によって電位依存性Ca²⁺チャネルが開口し、Ca²⁺が細胞内へ流入することでインスリン分泌が促進される。

代表的なSU薬には、グリベンクラミド、グリクラジド、グリメピリドなどがある。SU薬は血糖値が低い場合でもインスリン分泌を促進する可能性があるため、低血糖に注意する。

しもっち

SU薬は「K⁺を出さない → 脱分極 → Ca²⁺が入る → インスリンが出る」という流れで覚えよう！特に国試では、ATP感受性K⁺チャネルは「開く」のではなく「閉じる」ことが重要です。

速効型インスリン分泌促進薬

ナテグリニド、ミチグリニド、レパグリニドなども膵β細胞のSU受容体に作用し、インスリン分泌を促進する。SU薬と比べて作用発現が速く、作用持続時間が短いため、食後高血糖の改善を目的として使用される。

インクレチン関連薬

インクレチンは、食事摂取に伴って消化管から分泌されるホルモンであり、代表的なものにGLP-1とGIPがある。インクレチンは、血糖依存的にインスリン分泌を促進する。

DPP-4阻害薬

DPP-4阻害薬は、インクレチンを分解する酵素であるDPP-4を阻害する。これにより活性型インクレチン濃度が上昇し、インスリン分泌促進作用とグルカゴン分泌抑制作用が増強される。代表的なDPP-4阻害薬には、シタグリプチン、ビルダグリプチン、アログリプチン、リナグリプチン、アナグリプチン、サキサグリプチン、トレラグリプチン、オマリグリプチンなどがある。

血糖依存的に作用するため、単独では低血糖を起こしにくい。

GLP-1受容体作動薬

GLP-1受容体作動薬は、GLP-1受容体を直接刺激する薬剤である。GLP-1受容体はGsタンパク質共役型受容体であり、刺激されると細胞内cAMP濃度が上昇する。これにより、血糖依存的にインスリン分泌を促進するとともに、グルカゴン分泌を抑制する。

しもっち

DPP-4阻害薬とGLP-1受容体作動薬は、どちらもインクレチンの作用を利用する薬です。
違いは、DPP-4阻害薬が**「インクレチンを分解されにくくする」のに対して、GLP-1受容体作動薬は「GLP-1受容体を直接刺激する」**こと。ここは比較問題で狙われやすいです！

ビグアナイド薬

ビグアナイド薬の代表薬はメトホルミンである。
メトホルミンは、主にAMP活性化プロテインキナーゼ（AMPK）を活性化することで、肝臓や骨格筋などに作用して血糖値を低下させる。
メトホルミンによりAMPKが活性化されると、主に次のような作用が現れる。

肝臓：糖新生を抑制
肝臓におけるグルコースの産生が抑制され、血中へのグルコース供給が減少する。
骨格筋：糖利用を促進
骨格筋へのグルコース取り込み・利用が促進され、血糖値が低下する。

このようにメトホルミンは、インスリン分泌を直接促進する薬ではない。そのため、単独使用では低血糖を起こしにくいことも特徴である。

メトホルミンで特に重要な副作用は乳酸アシドーシスである。
乳酸の産生増加や代謝低下などにより血中乳酸濃度が上昇し、代謝性アシドーシスを生じることがある。特に、腎機能が低下している患者や脱水、過度のアルコール摂取など、乳酸アシドーシスを起こしやすい状態では注意が必要である。

しもっち

メトホルミンは「インスリンを出す薬」ではありません！
国家試験では、まず「AMPK活性化 → 肝臓で糖新生↓ → 血糖値↓」という流れを押さえよう。
さらに、骨格筋ではグルコースの取り込み・利用を促進する。SU薬のようにインスリン分泌を直接促進するわけではないため、作用機序を混同しないようにしましょう。

チアゾリジン薬

代表薬はピオグリタゾンである。ピオグリタゾンは核内受容体であるPPARγを刺激する。
脂肪細胞の分化やアディポサイトカインの産生を調節することで、インスリン抵抗性を改善する。
副作用として、浮腫、体重増加、心不全などに注意する。

しもっち

メトホルミンとピオグリタゾンは、どちらもインスリンを直接分泌させる薬ではないことがポイント！メトホルミン＝肝臓で糖新生↓、ピオグリタゾン＝PPARγ刺激でインスリン抵抗性↓と、作用する場所と作用機序をセットで整理しよう。

α-グルコシダーゼ阻害薬

代表薬には、アカルボース、ボグリボース、ミグリトールがある。小腸上皮細胞に存在する
α-グルコシダーゼを阻害し、二糖類から単糖類への分解を遅らせる。その結果、糖質の消化・吸収が遅延し、食後血糖値の急激な上昇が抑制される。

主な副作用として、腹部膨満感や放屁などの消化器症状がある。

しもっち

α-GIは、糖を「吸収できなくする薬」ではなく、糖質の消化・吸収を遅らせる薬と考えよう！
使用目的は、食後の血糖値をゼロにすることではなく、食後血糖値の急激な上昇を抑えることです。

SGLT2阻害薬

SGLT2阻害薬は、腎近位尿細管に存在するNa⁺-グルコース共輸送体2（SGLT2）を阻害する。
これによりグルコースの再吸収が抑制され、尿中へのグルコース排泄が促進される。

副作用として、頻尿、脱水、尿路感染症・性器感染症などに注意する。
また、ケトアシドーシスにも注意が必要である。

しもっち

SGLT2阻害薬は、「血糖値を下げる」から考えるのではなく、「腎臓でグルコースを回収しない」から考えよう！SGLT2を阻害 → グルコース再吸収↓ → 尿中グルコース排泄↑ → 血糖値↓、という順番で理解すると忘れにくいです。