第109回薬剤師国家試験　問330（改変）　患者へのアセスメント

28歳女性。体重50kg。5年前に双極性障害と診断され、近隣の精神科通院加療中であった。炭酸リチウム800mg（21.6mEq）/日の内服でコントロール良好であった（血清リチウム濃度：0.8〜1.0mEq/L）が、夫と口論になりその後希死念慮を認めた。翌朝午前5時ごろに炭酸リチウム錠200mgを100錠過量服用した。その後、夫からの通報で救急搬送され、直ちに経鼻胃管による胃洗浄等の処置を施したが心電図でQT延長を認めたことから、リチウム中毒を疑い、入院の上で同日16時より持続的血液透析（CHD）を開始した。来院時に1.6mEq/Lであった血清リチウム濃度はCHD開始時には 3.6mEq/Lに上昇していた。その後、20時、22時、翌日12時に採血と心電図検査を実施した。患者の経過を図に示す。

担当薬剤師のこの患者に対するアセスメント等として適切なのはどれか。2つ選べ。ただし、CHD 離脱によって炭酸リチウムの全身クリアランスは半分になること、炭酸リチウムの分布容積はCHD によらず0.84 L/kgとする。

服用した炭酸リチウムの半分に相当する量が吸収されていた。
腸に達した炭酸リチウム除去のための薬用炭投与は無効である。
CHD の離脱時には心電図は正常化している。
リチウムの体内動態は非線形性を特徴とする。
第3病日12時の血清リチウム濃度は0.5mEq/L 未満と推定される。

解答・解説

解答
2、５（第109回薬剤師国家試験では図に不備があり、解なしとなった）

解説
１　誤
問題の条件より、リチウムの体内移行量を正確に求めることはできないが、炭酸リチウムの吸収が良好で、速やかに吸収されるとすると、リチウムの体内移行量の概算値を以下のように求めることができる。
炭酸リチウムが速やかに吸収されるとすると、最大血中濃度＝投与直後の血中濃度と考えることができるため、C_max＝C₀となる。また、炭酸リチウムの分布容積が0.84L/kgであり、本患者の体重50kgであることから、分布容積は42L（0.84L/kg×50kg）となる。
炭酸リチウムの吸収が良好な場合、体内移行量＝投与直後の血中濃度×分布容積が成立するため、体内移行量は、151.2mEq（3.6mEq/L×42L＝151.2mEq）となる。
問題文に800mg（21.6mEq）と記載されているため、151.2mEqに該当する炭酸リチウムの量は5,600mg（151.2mEq÷21.6mEq/800mg）となる。
服用した炭酸リチウムの量が20,000mg（200mg／錠×100錠＝20,000mg）であり、体内移行した炭酸リチウムの量の概算値が5,600mgであることから、服用した炭酸リチウムの半分に相当する量が吸収されたとは考えられない。

２　正
薬用炭はリチウムを吸着しないため、腸に到達した炭酸リチウムを除去するための薬用炭投与は無効である。

３　誤
　CHDの離脱時のQTcが0.444と基準値（基準値：0.36秒以上0.44秒未満）より高い値を示しているため、心電図は正常化していないと推察される。

４　誤
リチウムの体内動態は、線形性を示す。

５　正
最高血中濃度を示した第1病日16時の血中濃度が3.6mEq/Lであり、第２病日12時の血中濃度が0.96 mEq/Lであることから、20時間の間に血中濃度がほぼ4分の1に低下していることから、CHD実施時の半減期は約10時間である。
問題文に「CHD離脱によって炭酸リチウムの全身クリアランスは半分になること、炭酸リチウムの分布容積はCHDによらず0.84 L/kgとする」と記載されているため、CHDを離脱した後の消失半減期が半分となり、半減期は2倍（20時間）となる。
第２病日12時の血中濃度が0.96 mEq/Lであることから、20時間後の第３病日の8時には血中濃度が約0.48 mEq/Lに低下していると推察されることから、第3病日12時の血清リチウム濃度は0.5mEq/L未満と推定される。