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第108回薬剤師国家試験 問304〜305(実践問題) 経腸栄養/リビングウィル

 78歳女性。大腸がんに対して、5年前から化学療法が実施されていたが、副作用、本人の体力の低下から3ヶ月前に中止となった。今回、食物摂取による誤嚥性肺炎のため入院となり、せん妄状態である。これまでも誤嚥性肺炎のための入院と退院を繰り返しており、1ヶ月前から経口での食物摂取が困難となることが多く、家族が大変苦労していたとのことであった。
 患者は夫と死別しており、キーパーソンである一人息子が延命治療を望んでいる。
 持参薬等の所有物を確認したところ、患者本人が書いたリビングウィルの文書がお薬手帳に折り込まれていた。病状が末期の時には延命治療を希望しないという文章にチェックが入れられていた。文書作成の日付は、約2年前であった。

問304(病態・薬物治療) 
 この患者への栄養補給に関する記述として、正しいのはどれか。2選べ。

  1. 胃瘻が選択肢となるのは、生命予後が1ヶ月以上見込まれる場合である。
  2. 中心静脈栄養を実施しても消化吸収機能が維持できる。
  3. 中心静脈栄養は胃瘻よりも感染リスクが高い。
  4. 胃瘻造設すると、経口摂取に戻ることはできない。
  5. せん妄状態であるので、経鼻栄養が適している。 

解答・解説

解答
1、3 

解説
1 正
 胃瘻とは、胃に穴を開け専用のチューブを挿入し、栄養補給をする方法である。胃瘻は、正常な消化機能を有しており、4週間以上の生命予後が見込める場合に適応される。

2 誤
 中心静脈栄養法を長期間実施すると、消化吸収機能が衰えることがある。

3 正
 中心静脈栄養法では、カテーテルを介して微生物が体内に侵入する危険性があるため、胃瘻よりも感染のリスクが高い。

4 誤
 胃瘻を造設したあとでも、経口摂取に戻ることが可能である。

5 誤
 せん妄状態にある患者に、経鼻栄養を実施すると、チューブ・カテーテルを自己抜去することがあるため、せん妄状態にある患者には、経鼻栄養は適していない。

問305(実務) 
 息子と本人の意向が異なっているため、治療方針について、医師、看護師、薬剤師、メディカルソーシャルワーカーなどで構成された倫理コンサルテーションチームでカンファレンスを実施した。今後の対応として適切でないのはどれか。1つ選べ。

  1. 息子にリビングウィルのことを知らせて、家族と医療スタッフの共通認識となるように再度治療方針を話し合う。
  2. リビングウィルの有無にかかわらず、治療を中止した場合の予後をキーパーソンである息子に理解しやすいように説明する。
  3. 意識が清明でなくなった時の治療選択について、本人が元気な頃に、何か話し合ったことはないかを息子に確認する。
  4. リビングウィルの作成年月日が入院時のものではなかったため、医療者の治療方針を優先させる。
  5. 終末期の治療について、何らかの意思表示がなかったか、かかりつけ薬局に確認をする。 

解答・解説

解答
4 

解説
 リビングウィルとは、「回復の見込みがなく死期が間近に迫った人生の最終段階において、延命治療をしてほしいか、してほしくないか等について、判断能力が十分なうちに示される意思」のことである。リビングウィルは、作成年月日にかかわらず、本人が撤回しない限り、治療方針を決定する上で優先する必要がある。

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