第104回薬剤師国家試験 問264〜267

58歳男性。糖尿病の診断を受け近医で薬物療法を継続していたが、定期的に受診せず、アドヒアランスも良好ではなかった。今回、吐き気、食欲不振、呼吸困難を訴え受診したところ、重症の尿毒症のため入院となった。血液検査の結果は以下のとおりであった。

検査値:体表面積未補正 eGFR14.6 mL/min、HbA1c 7.7%(NGSP値)、ALT14 IU/L、AST22 IU/L

お薬手帳を確認したところ、以下の薬剤が処方されていた。尿毒症の治療を開始するとともに、退院に向けて本剤を中止し、代替薬を検討することになった。


問264 (薬剤)
カンファレンスにおいて薬剤師は、体表面積未補正eGFRが異なる2つの群に対し、メトホルミン塩酸塩錠500 mgを経口単回投与した時の腎クリアランス及び 血中濃度時間曲線下面積(AUC)をまとめた表を示した。表に基づいた説明として、適切なのはどれか。2つ選べ。ただし、いずれの群も、メトホルミンのバイオアベイラビリティは60%とし、血漿タンパク結合は無視できるものとする。

1 メトホルミンは、主に糸球体ろ過によって腎臓から排泄されます。
2 この患者におけるメトホルミンの全身クリアランスは、約170 mL/min と予想されます。
3 この患者におけるメトホルミンの尿中排泄率は、腎機能正常者の約1/3と予想されます。
4 処方どおりに服用し続けた場合、この患者におけるメトホルミンの平均血中濃度は腎機能正常者の約3倍になると予想されます。
5 この患者が処方どおりに服用し続けた場合、メトホルミンの平均血中濃度は約10 µg/mL と予想されます。

 

 

 

 

 

 


動画解説


解説
1 誤
問題文に「血漿タンパク結合は無視できるものとする」と記載されていることから、メトホルミンのろ過クリアランスは、体表面積未補正eGFRと等しいと考えることができる。メトホルミンのろ過クリアランスと腎クリアランスを比較すると、メトホルミンの腎クリアランスがろ過クリアランスより数倍大きいため、メトホルミンは主に分泌によって腎臓から排泄されると考えられる。

<参考:ろ過クリアランスと腎臓クリアランスから予測できること>
ろ過クリアランス<腎クリアランスの場合:尿細管分泌により排泄される薬物
ろ過クリアランス>腎クリアランスの場合:腎臓で再吸収される薬物

2 正

3 誤
この患者におけるメトホルミンの尿中排泄率は、腎機能正常者の約91%と予想される。

上記の結果より、この患者におけるメトホルミンの尿中排泄率は、腎機能正常者の約91%と予想される。

4 正
繰り返し投与における平均血中濃度は以下の式より求めることができる。

上記の式より平均血中濃度はAUCと比例するといえる。
腎機能正常群に比べ、腎機能低下群ではAUCが3倍であることから、この患者におけるメトホルミンの平均血中濃度は腎機能正常者の約3倍になると予想される。

5 誤
この患者が処方どおりに服用し続けた場合、メトホルミンの平均血中濃度は約2.5 µg/mLと予想される。
腎機能低下群のAUCが1800 mg・min/L、投与間隔τ=12 hr(1日2回)であることから、この患者における平均血中濃度を以下のように求めることができる。


解答
2、4


問265 (薬理)
この患者がメトホルミンを処方どおりに服用し続けた場合、起こり得る副作用とその機序の組合せとして、正しいのはどれか。1つ選べ。

 

 

 

 

 

 

 


解説
メトホルミンは、ビグアナイド系薬であり、AMP活性化キナーゼの活性化により肝臓での糖新生の抑制や抹消での糖の利用を促進することで血糖降下作用を示す。また、メトホルミンは重大な副作用として乳酸アシドーシスを起こすとの報告がある。


解答
5


問266 (実務)
代替薬を提案するにあたり、医薬品インタビューフォームから得られた情報を参考に、薬剤師は候補薬のリストを作成した。リストの内容に基づいて提案する薬剤として、最も適切なのはどれか。1つ選べ。

1 ピオグリタゾン錠
2 ナテグリニド錠
3 グリメピリド錠
4 シタグリプチン錠
5 リナグリプチン錠

 

 

 

 

 


解説
本患者は体表面積未補正eGFR が14.6 mL/minとかなり腎機能が低下していると考えられるため、尿中より未変化体や活性代謝物が排泄される薬物の使用を避けることが望ましい。このことから、本患者には、主に糞中排泄されるリナグリプチン錠を提案することが適切である。


解答
5


問267 (実務)
前問で選んだ薬剤について、薬剤師が患者に行う説明として最も適切なのはどれか。1つ選べ。

1 尿に糖を出す薬です。
2 消化管からの糖の吸収を抑える薬です。
3 インスリンの分解を抑える薬です。
4 肝臓で糖ができるのを抑える薬です。
5 血糖値に応じてインスリンの分泌を促進する薬です。


解説
リナグリプチンは、インクレチンの分解の関わるDPP−4(ジペプチジルペプチダーゼ−4)を阻害することにより、血糖値に応じてインスリン分泌を促進する。

<他の選択肢の説明について>
選択肢1:SGLT−2阻害剤(イプラグリフロジンなど)が処方されたときの説明
選択肢2:α−グルコシダーゼ阻害薬(アカルボースなど)が処方されたときの説明
選択肢4:ビグアナイド系薬(メトホルミンなど)が処方されたときの説明


解答
5