第110回薬剤師国家試験　問292〜293

50歳男性。4ヶ月前に、僧帽弁閉鎖不全症に対して、自己の僧帽弁を温存する僧帽弁形成術が施行された。その後、外来で経過観察を行っていたが、継続する38℃台の発熱、手掌や足底に紅斑が認められ、精査目的で入院となった。入院時施行された経食道心エコーでは、僧帽弁周囲に疣贅（疣腫）が認められた。原因微生物を同定するため血液培養検査を実施した結果、メチシリン感受性黄色ブドウ球菌が検出されたため、感染性心内膜炎と診断された。脳膿瘍や髄膜炎の合併症は認められなかった。主治医からの依頼があり、抗菌薬適正使用支援チームとして介入することとなった。

問292（病態・薬物治療）
この患者の合併症と治療に関する記述として、正しいのはどれか。2つ選べ。

貧血の所見があり、出血性病変の合併が疑われる。
腎機能が低下し、腎梗塞の合併が疑われる。
疣贅による僧帽弁の障害により、心不全を合併するリスクがある。
脳塞栓症よりも、肺塞栓症を合併するリスクが高い。
血液培養の結果から、抗菌薬としてセファゾリンが推奨される。

解答・解説

解答
3、5

解説
１　誤
本患者の検査結果において、Hb 15.6 g/dL（正常値：13〜17 g/dL）は基準内であり、出血性病変を伴うような明らかな貧血は認められない。

２　誤
検査値より、BUN 16.3 mg/dL（基準：8〜20）、Cr 0.85 mg/dL、尿潜血（－）・蛋白（－）と基準値範囲内であり、腎機能が低下している可能性は低い。

３　正
感染性心内膜炎の合併症として、心不全を起こす頻度が高く、特に左心系弁（僧帽弁や大動脈弁）が感染源となる場合に多くみられる。感染により弁の破壊が生じることで逆流を引き起こすことや疣贅による弁狭窄が心不全の一因となる。

４　誤
感染性心内膜炎では塞栓症を合併することがある。僧帽弁は左心房と左心室の間に位置する左心系の弁であるため、ここに付着した疣贅がはがれ、脳へ飛散することで脳梗塞（脳塞栓症）を引き起こすことがある。一方で、三尖弁など右心系弁に感染が及ぶと、肺塞栓症の原因となることが多い。

５　正
血液培養の結果、メチシリン感受性黄色ブドウ球菌が検出された場合、抗菌薬として、セファゾリンが推奨される。

問293（実務）
この患者の抗菌薬を用いた治療において、抗菌薬適正使用支援チームが主治医に助言する内容として最も適切なのはどれか。2つ選べ。

指定感染症であるため、速やかに保健所に届出をする。
治療効果確認のための血液培養検体は、複数セット採取する。
治療効果確認のための血液検体採取は、次回抗菌薬点滴開始直前に行う。
血液培養により陰性化が確認された場合、速やかに抗菌薬治療を終了する。
血液培養結果が陽性であっても、CRPが基準値内まで低下すれば抗菌薬治療を終了する。

解答・解説

解答
3、4

解説
１　誤
メチシリン感受性黄色ブドウ球菌による感染性心内膜炎は指定感染症ではないため、保健所への届出は不要である。なお、「指定感染症」とは、すでに知られている一類感染症・二類感染症・三類感染症および新型インフルエンザ等感染症に該当しない感染症であって、そのまま放置すれば国民の生命および健康に重大な影響を与えるおそれがあるものとして、政令で期間を定めて指定される感染症である。

２　誤
血液培養を行う際は、採血部位を変えて2セット以上の検体を採取することが望ましい。

３　正
抗菌薬をすでに投与した後では、血中の病原菌が一時的に死滅しており、培養による菌の検出感度が低下してしまう。このため、治療効果を確認するためには、抗菌薬の影響が最も少ない「次回抗菌薬投与直前（＝トラフ時）」に採血することが推奨される。

４　正
感染性心内膜炎の治療において、セファゾリンの投与期間は血液培養が陰性化した日から4〜6週間が目安とされている。

５　誤
　CRP（C反応性タンパク）は炎症や組織破壊により上昇する炎症マーカーであり、疾患の重症度や活動性の判断には有用である。ただし、CRPの値が低下していても、抗菌薬の中止を判断する指標とはならない。