第110回薬剤師国家試験　問274〜275

65歳男性。高血圧症及び気管支ぜん息に対して処方1及び処方2の薬剤を使用していた。

血圧が160/95mmHg前後で推移していたため、テルミサルタン錠を80mgに増量した。数日後、患者はめまいや頭痛を自覚したため、再来院した。血圧を測定したところ92/66mmHgと低値を示した。

問274（薬剤）
テルミサルタン錠の添付文書には、本態性高血圧症の患者にテルミサルタン20mg40mg及び80mgをカプセル剤もしくは溶液として単回経口投与したときの薬物動態パラメータが示されており、40mg以上の投与量で用量比以上の曝露の上昇がみられた旨の記載がある。テルミサルタンの投与量と血中濃度時間曲線下面積（AUC）の関係を示す図として、最も近いのはどれか。1つ選べ。ただし、この薬物のAUCは剤形による影響を受けないものとする。

解答・解説

解答
4

解説
この患者はテルミサルタン40 mgで十分な降圧効果が得られず、医師により80 mgへ増量された。しかし、その後、めまいや頭痛が出現し、血圧は92/66 mmHgと低下していた。添付文書には「40 mg以上の投与では、用量比を超えた暴露（AUC）の上昇がみられる」との記載があり、テルミサルタンは、非線形薬物動態を示す薬物であると推察される。
非線形薬物動態とは、投与量の増加に対して血中濃度（AUC）が比例以上に上昇する性質を指す。これは、肝取り込みトランスポーター（OATP1B3）の飽和によるものとされている。
選択肢4のグラフは、20 mgおよび40 mgの投与でAUCがほぼ比例して増加しているのに対し、80 mgでは40 mgの約3倍に達しており、明らかに非線形な上昇を示している。したがって、このグラフはテルミサルタンの用量とAUCの関係を正しく表している。

問275（実務）
テルミサルタン錠は40mgに減量され自覚症状は消失したが、血圧が160/95mmHgまで上昇した。そのため、他の降圧薬を追加することになった。追加する薬物として適切なのはどれか。2つ選べ。

プロプラノロール塩酸塩
トリクロルメチアジド
ベラパミル塩酸塩
スピロノラクトン
アムロジピンベシル酸塩

解答・解説

解答
2、5

解説
本症例の患者は、テルミサルタンを80 mgに増量したことで低血圧症状（めまい・頭痛）を呈したため、40 mgに減量され、自覚症状は消失した。しかし、血圧は再び160/95 mmHgまで上昇し、他の降圧薬を追加することになった。このような状況では、高血圧、気管支喘息、およびすでにエプレレノンを服用しているという患者背景を十分に考慮し、禁忌・相互作用・薬理作用を踏まえた薬剤選択が求められる。

１　誤
プロプラノロールは、非選択的β遮断薬であり、β₂受容体を遮断することで気管支平滑筋を収縮ささせる。その結果、喘息発作を誘発するリスクがあるため、気管支喘息患者には禁忌である。

２　正
トリクロルメチアジドは、チアジド系利尿薬であり、遠位尿細管でNa^＋/Cl^－共輸送体を阻害し、ナトリウムと水の排泄を促進して降圧作用を示す。気管支喘息や既存薬との併用において特に問題なく、追加薬として適切である。

３　誤
ベラパミルは、Ca²^＋拮抗薬の中でも心臓作用が強く、主に不整脈治療（頻脈性）に用いられる。血圧への効果は弱く、本患者への適応性は低い。

４　誤
スピロノラクトンとエプレレノンは、ともにアルドステロン受容体拮抗薬（K保持性利尿薬）であり、併用により血清カリウム値が上昇し、高カリウム血症を引き起こすリスクが高い。そのため、エプレレノン使用中にスピロノラクトンを追加することは不適切である。

５　正
アムロジピンは、ジヒドロピリジン系Ca²^＋拮抗薬で、血管平滑筋に選択的に作用し、血管を拡張して降圧効果を示す。気管支喘息やエプレレノンとの併用においても特に問題なく使用でき、追加薬として適切である。