第110回薬剤師国家試験　問272〜273

25歳女性。身長160cm、体重55kg。朝、自室から起床してこないため、心配に思った家族が部屋の中に入ったところ、ベッドの上で仰向けになって意識を失っていた。呼びかけに反応しなかったため、救急隊を要請した。病院搬送時の意識レベルはJapan Coma Scale（JCS）200、血圧100/55mmHg、脈拍105拍/分、呼吸15回/分、体温36.0°Cであった。採取した尿を用いて定性試験でバルビツール酸類が強陽性であった。家族からの情報によると、女性は以前よりてんかん治療のためフェノバルビタールを常用しており、たびたび体調を崩していた。胃内容物を分析したところ、フェノバルビタールが検出され、過量摂取による意識障害と診断された。

問272（薬剤）
薬剤師がフェノバルビタールの血清中濃度を測定したところ、65μg/mLであった。医師は、球形吸着炭の6時間ごとの繰り返し投与、及び炭酸水素ナトリウム注射液の持続投与を開始した。2日後、フェノバルビタールの血清中濃度は40μg/mLとなり、意識は徐々に回復した。フェノバルビタールの体内動態に及ぼす球形吸着炭及び炭酸水素ナトリウムの作用として、適切なのはどれか。2つ選べ。

血漿タンパク結合の阻害
肝取り込みの促進
腸肝循環の抑制
尿細管分泌の促進
尿細管再吸収の抑制

解答・解説

解答
3、5

解説
フェノバルビタールの血清中濃度が65 µg/mLと治療域（10〜40 µg/mL）を大きく上回っており、JCS（Japan Coma Scale）200という重篤な意識障害もみられることから、フェノバルビタール中毒と考えられる。治療としては、呼吸管理に加えて、胃洗浄や球形吸着炭（活性炭）による消化管内残留薬物の除去、さらに炭酸水素ナトリウムを用いた尿アルカリ化による排泄促進が行われる。フェノバルビタールは腸肝循環により再吸収される薬剤であるため、胆汁に排泄された薬物が腸管から再吸収される。これを阻止する目的で、球形吸着炭を投与することで腸肝循環を遮断し、薬物の再吸収を抑制することができる。また、フェノバルビタールは弱酸性薬物であり、炭酸水素ナトリウムの投与により尿pHがアルカリ性に傾くと、非イオン型の割合が低下し、尿細管での再吸収が抑制される。結果として尿中排泄が促進され、血中濃度が低下する。

問273（実務）
3日後には、この患者の意識は完全に回復した。しかし、病棟薬剤師が患者の異変に気付き、医師とともに症状を確認したところ、一過性の退薬症状が出現したと考えられた。観察された症状として適切なのはどれか。2つ選べ。

不安
傾眠
手指振戦
発疹
過度の心拍数低下

解答・解説

解答
1、3

解説
フェノバルビタールは長期投与により薬物依存を形成することがある。そのため、急激な投与量の減少や急な中止によって「離脱症状」が出現するリスクがある。代表的な離脱症状として、不安、不眠、発汗、抑うつ、手指振戦などがある。今回のケースでは、フェノバルビタールが継続的に投与されていたが、球形吸着炭や炭酸水素ナトリウムの投与により薬物排泄が促進され、2日後には血中濃度が著しく低下した。これにより、急激な血中濃度の変動が離脱症状の誘因となった可能性が高い。