第110回薬剤師国家試験　問208〜209

84歳男性。息子と二人暮らし。長年、近隣のクリニックで高血圧症と頻脈、アレルギー性鼻炎のため、処方1による薬物治療を受けていた。

1年前の受診で、もの忘れが多く、その日の曜日が分からなくなることがたまにあり、付き添いの息子が処方医に相談したところ、神経内科の専門医を紹介され、そこで認知症と診断された。リバスチグミンテープ4.5mgで治療を開始し、漸増の後、現在は処方1とともに処方2の薬剤の使用を継続している。

今回来局した息子から、「医師には言い忘れたが、最近、服薬時や飲食・飲水時に、むせの頻度が以前より高くなったので、誤嚥性肺炎になることを心配している」と相談があった。

問208（実務）
　息子の相談に対するアドバイスとして、以下のうち適切なのはどれか。２つ選べ。

誤嚥性肺炎の原因になるため、歯磨きは控えてください。
脱水時の水分補給には、経口補水液のゼリータイプをお勧めします。
処方1の薬剤を55℃程度のお湯に崩壊・懸濁させ、とろみをつけて服用させてください。
むせたときは、息子さんの判断で、以降は処方1の薬剤の服用を中止してください。
処方2の薬剤を内服薬のドネペジル塩酸塩錠に変更するように医師に提案できます。

解答・解説

解答
2、3

解説
１　誤
口腔ケアが不十分な状態では、口腔内に細菌が増殖し、それが唾液や食物と一緒に誤って気道に入ることで、誤嚥性肺炎のリスクが高まる。よって、毎食後の歯磨きは積極的に行うべきであり、口腔内を清潔に保つことが誤嚥性肺炎を予防することにつながる。

２　正
嚥下機能が低下している方は、水やお茶のようなサラサラした液体を誤って気管に入れてしまうことが多いため、ゼリー状でまとまりやすく、喉に引っかかりにくい経口補水ゼリーなどの使用が推奨される。

３　正
食事の温度を約55℃程度に温め、柔らかくしてとろみを加えることで、嚥下しやすい形状に調整することが可能である。これは誤嚥を防ぐための重要な工夫であり、服薬の際にもオブラートや薬用ゼリーなどを使って飲み込みやすくする方法が有効である。

４　誤
薬の服用を自己判断で中止することは推奨されない。服薬が困難な場合、医師または薬剤師に相談し、剤形変更（ゼリー剤・液剤への変更など）などを検討する必要がある。

５　誤
本患者は、嚥下機能が低下していることから、テープ剤を内服剤へ変更することは推奨されない。

問209（物理・化学・生物）
　処方2に含まれる薬物は、下図のように、アセチルコリンエステラーゼの活性中心のセリン残基と反応し、共有結合中間体を形成する。

共有結合中間体の構造として、正しいのはどれか。１つ選べ。

解答・解説

解答
１

解説
リバスチグミンは、カルバミン酸エステルの構造をもつアセチルコリンエステラーゼ阻害薬である。この薬剤は、アセチルコリンエステラーゼ（AChE）のセリン残基のヒドロキシル基と反応して、カルバミル化を引き起こし、酵素の働きを一時的に阻害する。

【脱離基の影響】
リバスチグミンによる阻害反応では、カルバミル基が酵素に共有結合する際に脱離基が離脱する。この脱離のしやすさ、すなわち「脱離能」は、脱離基の塩基性（＝塩基性度）と逆相関の関係にある。つまり、塩基性が低い脱離基ほど、より容易に離れる（＝脱離能が高い）という性質をもつ。
アミドイオン（^－NHR）はフェノキシドイオン（^－OPh）に比べて塩基性度が高いため、本反応ではより脱離しやすいフェノキシドイオンの生成方向に反応が進行する。