白血病

【概念】
白血病とは、白血球をはじめとする造血系の細胞が、がん化して制御不能な増殖を起こす疾患群を指す。悪性腫瘍の一種であり、骨髄内での正常な造血機能を障害することが多い。

【分類】
①急性型
（急性骨髄性白血病、急性リンパ性白血病）
②慢性型
（慢性骨髄性白血病、慢性リンパ性白血病）
③特殊型
（ATL：成人T細胞白血病／リンパ腫など）
白血病は、がん化した造血細胞の系列によって分類される。

• 骨髄系（特に顆粒球系）の細胞が由来であれば「骨髄性白血病」
• リンパ球系に由来であれば「リンパ性白血病」と呼ばれる。

また、急性と慢性の違いは、症状の経過時間ではなく、白血球の分化成熟段階のどこで腫瘍化したかによって決まる。

• 急性白血病では、未熟な芽球（前駆細胞）ががん化して急速に増殖する。
• 慢性白血病では、ある程度分化・成熟した白血球が異常に増える。

【白血病裂孔】
中間の成熟段階にある細胞が欠如している血液像を示す。
慢性骨髄性白血病では、骨髄芽球から成熟好中球に至るまでの一連の成熟段階の好中球系細胞が末梢血中に確認される。一方、急性骨髄性白血病では、白血病細胞として骨髄芽球や前骨髄球のような未熟な細胞が増殖し、中間段階の細胞はほとんど見られない。

① 急性骨髄性白血病
成熟障害により、分化の中間段階にある細胞が存在せず、主に骨髄芽球や前骨髄球が増加する。このような血液像は、白血病裂孔陽性とされる。
② 慢性骨髄性白血病
成熟障害がないため、各段階の成熟細胞がそろっており、白血病裂孔陰性の所見を示す。

１　急性白血病（AL：acute leukemia）

急性白血病とは、血球分化の初期段階にある造血幹細胞が突然変異を起こし、未成熟な白血病細胞（芽球）が異常に増殖する疾患である。

 【分類】
急性白血病は、FAB分類（French-American-British分類）に基づき、骨髄性（AML）とリンパ性（ALL）に大きく分けられる。
分類には、ミエロペルオキシダーゼ（MPO）染色による陽性率の判定が重要であり、陽性率が3％以上であれば急性骨髄性白血病（AML）と診断され、3％未満であれば急性リンパ性白血病（ALL）と診断される。

◎急性白血病の分類（FAB分類）
骨髄系幹細胞から分化する細胞の系列に基づいて、急性骨髄性白血病（AML）はさらにM₀〜M₇のサブタイプに分類される。

1 急性骨髄性白血病（AML：acute myeloid leukemia）

急性骨髄性白血病は、50歳以上の成人に多くみられる白血病である。診断の指標としては、骨髄中に占める芽球の割合が30％以上、かつMPO染色で3％以上の陽性率を示すことが求められる（※ただしM₀とM₇は例外として扱われる）。
FAB分類でいう「AML」は、リンパ系以外の血球系統に由来する悪性腫瘍の総称であり、巨核芽球性白血病なども含まれる。

２急性リンパ性白血病（ALL：acute lymphocytic leukemia）

急性リンパ性白血病は、10歳未満の小児に多くみられる疾患で、骨髄中にリンパ芽球が30％以上を占め、MPO染色陽性率が3％未満であることが特徴である。細胞の形態によって、L₁〜L₃の3つの型に分類される。

【症状（急性白血病に共通）】
造血機能の破綻によって正常な血球（赤血球・血小板など）が減少し、以下のような症状が現れる

• 貧血、出血傾向、感染に対する抵抗力低下
• 発熱、歯肉出血、鼻出血、皮下出血（紫斑）などが典型的
• 全身倦怠感がみられる
• 発熱：白血病細胞の崩壊や感染によるもの
• 肝脾腫、リンパ節腫脹などの臓器腫大も生じうる

【診断（急性白血病に共通）】
ギムザ染色で骨髄中の芽球が30％以上なら急性白血病と判断
FAB分類により、芽球のMPO染色性を指標に骨髄性（M₀〜M₇）かリンパ性（L₁〜L₃）かを判別

• 骨髄性：MPO染色陽性率 3%以上
• リンパ性：MPO染色陽性率 3%未満

【治療（急性白血病に共通）】
治療の目標は完全寛解の達成であり、そのために化学療法を中心とした集学的治療が行われる。完全寛解後に地固め療法、維持療法を行う。
完全寛解とは：骨髄中の芽球が5%未満となり、正常な造血が回復し、臨床症状が消失した状態を指す。

◉急性白血病の治療
（多剤併用化学療法）
急性白血病の治療では、寛解導入・地固め・維持療法の3段階で治療が行われる。それぞれの段階で目的や使用薬剤が異なる。

◉急性白血病のその他の治療法
（分化誘導・標的療法など）

◉急性白血病に対する支持療法

２慢性骨髄性白血病（CML）

【概要】
CML（chronic myelogenous leukemia）は、造血幹細胞の一部に突然変異が生じ、フィラデルフィア（Ph）染色体が形成されることで、BCR-ABLキメラ遺伝子が発現し、Bcr-Ablチロシンキナーゼの活性化によって異常な細胞増殖が起こる疾患である。
各分化段階の好中球が増えるが、白血病裂孔は見られない。
慢性期→移行期→急性転化期を経て進行し、最終的には急性白血病に類似した状態になる。

【症状】
最も頻度の高い症状は脾腫（約90％）で、左上腹部の膨満感を主訴とすることもある。
脾腫や肝腫大は、増殖した白血病細胞が骨髄外に浸潤することで起こる。
進行すると、疲労感、倦怠感、微熱、腹部膨満などの症状が現れる。

【検査】
末梢血では、未熟な顆粒球系細胞が増加し、白血病裂孔はない。
白血球が増加（主に好中球が増加）、血小板数は増加傾向。
NAPスコア（好中球アルカリホスファターゼ）は慢性期で低下し、急性転化期で上昇。
LDHの上昇は白血球破壊の指標。
骨髄染色体検査でPh染色体陽性（90%以上）を確認することが重要。

【治療】

3　慢性リンパ性白血病（CLL：chronic lymphocytic leukemia）

【概念】
CLLは、成熟小リンパ球が腫瘍性に増殖する疾患であり、末梢血中のリンパ球数増加やリンパ節腫大、脾腫などを伴う。日本では発症率が2〜3%と少なく、高齢者に多い。

 【病態】
Bリンパ球の腫瘍性増殖により、正常な免疫グロブリンの産生が抑制され、自己抗体の産生による自己免疫性溶血性貧血を伴うことがある。

 【症状】
初期は無症状であることが多いが、進行により倦怠感、易疲労感、リンパ節腫脹、肝脾腫などが出現する。
免疫不全による感染症や貧血を伴いやすい。

 【検査】
末梢血：白血球数増多（5〜20×10⁴/μL）、多くは成熟Bリンパ球様細胞（腫瘍細胞）
骨髄：リンパ球浸潤による赤芽球・顆粒球系減少
免疫検査：低γグロブリン血症

【治療】

４　成人T細胞白血病／リンパ腫

 【概念】
ATLは、HTLV-1（ヒトT細胞白血病ウイルス1型）の感染によって発症する難治性のT細胞性腫瘍である。感染後40～60年の潜伏期間を経て発症し、日本では九州南西部を中心に多発する。

 【発症機序】
HTLV-1はCD4陽性T細胞に感染し、そのRNAが宿主DNAに逆転写・組み込まれる。
組み込まれたDNAは長期間不活性のままであるが、新たな遺伝子異常の蓄積により、やがて発症に至る。
腫瘍化したT細胞はIL-2受容体などを産生し、皮膚・リンパ節・肝・脾臓に浸潤する。

 【症状】
リンパ節腫脹、肝脾腫、皮膚浸潤、免疫不全症状などが見られる。

 【検査所見】
可溶性IL-2受容体上昇（＋）
花弁状核（flower cell）の出現
高LDH血症、高カルシウム血症
　高Ca血症は、PTHrP（副甲状腺関連ペプチド）による

 【治療】
治療の中心は多剤併用化学療法であり、急性型やリンパ腫型には以下の治療が行われる
・VCAP-AMP-VECP療法：28日を1コースとして6コース繰り返す
　VCAP：ビンクリスチン、シクロホスファミド、ドキソルビシン、プレドニゾロン
AMP：ドキソルビシン、ラニムスチン、プレドニゾロン
　VECP：ビンデシン、エトポシド、カルボプラチン、プレドニゾロン
・モガムリズマブ：CCR4に対する抗体依存性細胞傷害作用（ADCC）を持つ