59歳男性。B型肝炎ウイルス（HBs抗原）陽性であったが症状もなく長年放置していた。倦怠感や意識障害が強くなり家族に連れられ近医を受診したところ、非代償性肝硬変と診断され、緊急入院となった。下肢にむくみを認めているが、食事の摂取は可能である。入院時の検査値と入院後の処方は以下のとおりである。
（検査値）
AST 26 IU/L、ALT 27 IU/L、血清クレアチニン値 1.2mg/dL、総タンパク 6.0g/dL、血清アルブミン 2.4g/dL、LDL–C 38mg/dL、プロトロンビン時間（PT）19.8秒、総ビリルビン1.0mg/dL、直接ビリルビン 0.6 mg/dL
問 302（病態・薬物治療）
入院時、この患者に起こっていることとして、適切なのはどれか。2つ選べ。
- 血清アルブミン濃度の低下
- 血清コレステロール濃度の上昇
- フィッシャー比の上昇
- プロトロンビン時間の延長
- 直接ビリルビン濃度の低下
解答・解説
解答
１、４
解説
１ 正
肝機能の低下に伴い、アルブミンなどのタンパク質合成機能、コレステロール合成機能、血液凝固因子合成機能が低下するため、非代償性肝硬変では、血清アルブミン濃度、血清コレステロール値の低下、プロトロンビン時間の延長が認められる。
２ 誤
解説1参照
３ 誤
肝臓での代謝機能が低下すると、芳香族アミノ酸が増加することによるフィッシャー比（分岐鎖アミノ酸/芳香族アミノ酸）の低下が生じる。
４ 正
解説1参照
５ 誤
非代償性肝硬変では、グルクロン酸抱合を受けたビリルビン（直接ビリルビン）が胆管にうまく排泄されず、血中に流出するため、血中の直接ビリルビン濃度が上昇する。
問 303（実務）
この患者に対するアセスメントの内容として、適切なのはどれか。2つ選べ。
- 患者はすでに肝硬変に移行しているため、B型肝炎に対する治療薬は不要である。
- 利尿薬による過度の脱水は、高アンモニア血症を悪化させる可能性がある。
- 肝臓は正常に機能している。
- 酸化マグネシウム錠とラクツロースゼリー分包の併用により下痢の可能性がある。
- 分岐鎖アミノ酸は、配合経口ゼリー剤が処方されているので、食事による摂取が不要である。
解答・解説
解答
２、４
解説
１ 誤
B型肝炎による慢性肝炎や肝硬変では、肝臓の線維化の進展を抑制、肝硬変の病状の改善、肝がんへの移行を抑制する目的で抗ウイルス療法を行う。
２ 正
非代償性肝硬変では、肝臓におけるアンモニア代謝能が低下するため、高アンモニア血症を呈することがある。また、血中アルブミン濃度の低下に伴い、浮腫を生じることがあるため、利尿薬を投与することがある。非代償性肝硬変の患者に浮腫を改善する目的で利尿薬を投与すると、脱水により高アンモニア血症を悪化させる可能性がある。
３ 誤
肝硬変には、正常の肝の細胞により肝臓の機能が維持される代償性肝硬変と肝臓の機能が維持されず腹水・黄疸・肝性脳症などの症状を呈する非代償性肝硬変がある。本症例は非代償性肝硬変であり、肝臓は正常に機能していない。
４ 正
酸化マグネシウム、ラクツロースはともに吸収されにくく、腸管内の浸透圧を高め、腸管への水分移行を増加させるため、両剤を併用することにより下痢を誘発する可能性がある。
５ 誤
分岐鎖アミノ酸配合経口ゼリーは、食事摂取量が十分にも関わらず低アルブミン血症を呈する非代償性肝硬変患者の低アルブミン血症に用いられることから、食事による分岐鎖アミノ酸の摂取も必要である。
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