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第107回薬剤師国家試験 問266〜267(実践問題) メトトレキサート

17歳男性。病的骨折を起こして精査の中で左脛骨肉腫と診断された。左膝関節離断術の後、翌月からメトトレキサート12g/m2/日、ドキソルビシン30mg/m2/日、シスプラチン120mg/m2/日による術後化学療法が開始された(全投与期間16週間、9コースから成るMAP法)。入院時の検査値、持参した一般用医薬品は以下のとおりであった。

(入院時の検査値)
白血球数 5,300/μL、好中球数 3,000/μL、Hb 12.1g/dL、血小板数 251×103/μL、
AST 21IU/L、ALT 22IU/L、血清クレアチニン値 0.82mg/dL、eGFR107mL/min/1.73m2

(入院時に持参した一般用医薬品)
ファモチジン錠、ロキソプロフェン錠、ポピドンヨードうがい薬、酸化マグネシウム錠

問266(薬剤)
この患者において、術後化学療法の施行中も、持参した一般用医薬品の服用を継続した場合、発現する可能性が最も高い薬物間相互作用はどれか。1つ選べ。

  1. ドキソルビシンが、UGT1A1を介したメトトレキサートのポリグルタミン酸化を阻害する。
  2. ファモチジンが、ジヒドロ葉酸還元酵素を介したメトトレキサートの代謝を阻害する。
  3. シスプラチンが、尿細管における有機カチオントランスポーターOCT2を介したメトトレキサートの再吸収を阻害する。
  4. 酸化マグネシウムが、P–糖タンパク質を介したメトトレキサートの腸肝循環を阻害する。
  5. ロキソプロフェンが、尿細管における有機アニオントランスポーターOAT3を介したメトトレキサートの分泌を阻害する。

解答・解説

解答
5 

解説
1 誤
ドキソルビシンとメトトレキサートとの相互作用は報告されていない。

2 誤
メトトレキサートは腎消失型薬物であり、代謝阻害剤との併用による相互作用の報告はない。

3 誤
シスプラチンは、尿細管における有機カチオントランスポーターOCT2を介して排泄され、メトトレキサートは、尿細管における有機アニオントランスポーターOATを介して排泄されるため、両剤併用による相互作用は認められない。

4 誤
メトトレキサートは腸肝循環を受けないため、腸肝循環に関する相互作用の報告はない。

5 正
ロキソプロフェンは、尿細管における有機アニオントランスポーターOAT3を介したメトトレキサートの分泌を阻害する。

問267(実務)
この患者に対して、第1週目(1コース目)のメトトレキサートを6時間単独静脈内投与することになった。医療チーム内で薬剤師が確認する事項として、適切でないのはどれか。1つ選べ。

  1. メトトレキサート初回投与翌日より葉酸錠の内服を開始すること
  2. メトトレキサート初回投与終了後よりホリナートカルシウム注を静注すること
  3. メトトレキサート投与前日よりアセタゾラミド錠を内服していること
  4. メトトレキサート投与翌日より24時間おきに3日間治療薬物モニタリング(TDM)を実施すること
  5. メトトレキサート投与前日より持参したロキソプロフェン錠を使用中止すること

解答・解説

解答
1 

解説
1 適切でない
 メトトレキサートを骨肉腫の治療に用いる際には、葉酸錠の内服を行わない。なお、メトトレキサートを関節リウマチの治療に用いる際には、メトトレキサートの毒性を軽減する目的で葉酸を用いることがある。

2 適切である
 ホリナートカルシウム注はメトトレキサートの副作用を防止する目的で用いられる。ホリナートカルシウム注の用法・用量は「通常、メトトレキサート投与終了3時間目よりロイコボリンとして1回15 mgを3時間間隔で9回静脈内注射、以後6時間間隔で8回静脈内又は筋肉内注射する。メトトレキサートによると思われる重篤な副作用があらわれた場合には、用量を増加し、投与期間を延長する。なお、年齢、症状により適宜増減する。」とされている。

3 適切である
 メトトレキサートは、酸性薬物であり、尿が酸性に傾くと溶解しにくくなり腎障害を発現することがある。アセタゾラミドは尿を酸性に傾けることによりメトトレキサートの排泄を促進し、腎毒性の発生を抑制する。

4 適切である
 メトトレキサートを骨肉腫に用いる場合、初回投与開始後24時間、48時間後、72時間後に血中濃度を測定する。

5 適切である
ロキソプロフェンは、メトトレキサートの尿細管排泄阻害作用があり、両剤を併用するとメトトレキサートの副作用を増強する可能性がある。よって、メトトレキサート投与前日より持参したロキソプロフェン錠の使用を中止することは適切である。

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