高尿酸血症、痛風　治療薬

覚えること

高尿酸血症・痛風治療薬の使用目的

高尿酸血症・痛風の薬物治療では、すべての薬を一緒に覚えるのではなく、「何を目的として使う薬なのか」から整理することが重要である。

しもっち

薬の名前から覚え始めると混乱しやすいところです。まず「尿酸を作らせない？ 出す？ 分解する？ それとも発作を抑える？」で分類しよう。何をする薬なのかが分かれば、作用機序もかなり整理しやすくなるよ！

尿酸生成抑制薬

尿酸生成抑制薬は、プリン体から尿酸が作られる過程に関与するキサンチンオキシダーゼを阻害することで、尿酸の生成を抑制する。

アロプリノール

アロプリノールは、キサンチンオキシダーゼを阻害することで尿酸生成を抑制する。アロプリノールは体内でオキシプリノールへ代謝され、オキシプリノールにもキサンチンオキシダーゼ阻害作用がある。また、オキシプリノールは主として腎排泄されるため、腎機能低下患者では蓄積に注意し、投与量や投与間隔を考慮する。

フェブキソスタット・トピロキソスタット

フェブキソスタット及びトピロキソスタットは、非プリン型の選択的キサンチンオキシダーゼ阻害薬である。キサンチンオキシダーゼを阻害することで、尿酸の生成を抑制する。

しもっち

アロプリノールはプリン骨格をもつのに対して、フェブキソスタットやトピロキソスタットはプリン骨格をもたない非プリン型です。
どちらもキサンチンオキシダーゼを阻害する薬だけど「アロプリノール＝プリン型」→競合阻害薬、「〜キソスタット＝非プリン型」→非競合阻害薬と区別できるようにしておこう！

尿酸排泄促進薬

腎臓では、糸球体でろ過された尿酸の一部が近位尿細管で再吸収される。尿酸排泄促進薬は、この尿酸再吸収を抑制することで、尿中への尿酸排泄を増加させる。

プロベネシド

プロベネシドは、尿細管における尿酸再吸収を抑制し、尿酸排泄を促進する。また、各種薬物の尿細管分泌にも影響を与えるため、薬物相互作用にも注意する必要がある。

ベンズブロマロン

ベンズブロマロンは、尿酸再吸収を抑制することで尿酸排泄を促進する。
重要な副作用として重篤な肝障害があるため、肝機能にも注意が必要である。

ブコローム

ブコロームは、尿酸再吸収を抑制することで尿酸排泄を促進する。さらに、抗炎症作用も有することが特徴である。

ドチヌラド

ドチヌラドは、選択的尿酸再吸収阻害薬（SURI：Selective Urate Reabsorption Inhibitor）である。腎臓の近位尿細管に存在する尿酸トランスポーターURAT1を選択的に阻害する。

しもっち

尿酸排泄促進薬の中でも、ドチヌラド＝URAT1を選択的に阻害するSURIは押さえておこう！「尿酸を再吸収する入口をふさぐ → 尿中に尿酸が残る → 排泄が増える」と考えると分かりやすいよ。

なお、尿酸降下療法の開始初期には、血清尿酸値が急激に低下すると痛風発作が誘発されることがあるため、ドチヌラドも低用量から開始し、血清尿酸値を確認しながら徐々に増量する。

尿酸分解酵素薬

ラスブリカーゼ

ラスブリカーゼは、遺伝子組換え型尿酸オキシダーゼである。
尿酸を酸化し、水に溶けやすいアラントインへ変換することで、血清尿酸値を低下させる。

主にがん化学療法に伴う高尿酸血症で用いられる。

尿アルカリ化薬

高尿酸血症では、酸性尿によって尿酸が析出しやすくなるため、尿路結石の予防を目的として尿をアルカリ化することがある。
クエン酸カリウム・クエン酸ナトリウム配合薬は、体内での代謝を介して尿をアルカリ化する。

痛風発作時に使用する薬

痛風発作は、尿酸塩結晶によって引き起こされた急性炎症である。
したがって、痛風発作時には尿酸値を下げることよりも、現在起こっている炎症を抑えることが重要である。

コルヒチン

コルヒチンは、チューブリンに結合して微小管形成を阻害する。
その結果、好中球の遊走などを抑制し、尿酸塩結晶によって引き起こされる炎症反応を抑える。

特に、痛風発作の前兆期から発作早期に使用することがポイントである。

NSAIDs

NSAIDsは、プロスタグランジンの産生を抑制することで、炎症と疼痛を軽減する。
急性痛風関節炎では、現在起こっている強い炎症を抑える目的で使用する。

グルココルチコイド

グルココルチコイドは、強い抗炎症作用によって痛風発作を抑制する。
NSAIDsを使用しにくい場合などに選択肢となる。

高尿酸血症治療薬と痛風発作治療薬を混同しない

しもっち

症例問題では、薬剤名を見る前に「尿酸値を下げたい場面なのか？ 今起こっている発作を抑えたい場面なのか？」を確認しよう。ここを分けるだけで、選択肢をかなり切りやすくなるよ！

国家試験の狙い目

① キサンチンオキシダーゼ阻害
→ アロプリノール、フェブキソスタット、トピロキソスタット
→ 尿酸生成↓

② URAT1阻害
→ 尿酸再吸収↓
→ 尿酸排泄↑

特にドチヌラドは選択的URAT1阻害薬（SURI）である。

③ 「がん化学療法＋高尿酸血症」
→ ラスブリカーゼ
→ 尿酸をアラントインへ分解

④ 「発作前兆期・早期」
→ コルヒチン
→ 微小管形成阻害によって好中球の働きを抑える

⑤ 急性の激しい関節痛・炎症
→ NSAIDsなどの抗炎症薬を考える。

⑥ 尿酸排泄促進薬
→ 尿中尿酸排泄が増えるため、
尿酸結石・尿路結石にも注意する。