第107回薬剤師国家試験

第107回薬剤師国家試験 問300〜301

 72歳男性。S状結腸穿孔により腹膜炎を発症し、敗血症性ショックの診断で集中治療室(ICU)に入室となった。人工呼吸器管理下でノルアドレナリン注射液、ドブタミン塩酸塩注射液及び注射用メロペネムを使用していたが、皮下出血、血小板数の低下、プロトロンビン時間の延長及びフィブリノゲンの低下が観察され、敗血症性播種性血管内凝固症候群(DIC)と診断された。DIC診断に伴い、未 分画ヘパリンおよびガベキサートの投与が開始された。開始後は活性化部分トロンボプラスチン時間(APTT)の延長が認められたが、数日後APTTの延長が乏しくなった。現在の所見及び検査値は以下のとおりである。
(所見及び検査値)
体温37.6°C、脈拍数92拍/分、呼吸数22回/分、赤血球数500×104/µL、白血球数14,500/µL、血小板数6.1×104/µL、CRP 7.8 mg/dL、アンチトロンビン活性 62%、APTT 18.1秒(基準対照 32.2)、フィブリン・フィブリノゲン分解産物(FDP)20.4 ng/mL(基準値15)

問300(病態・薬物治療)
 この患者に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

  1. Dダイマー/FDPの比は低下している。
  2. ガベキサートの使用により、出血リスクが高くなっている。
  3. 細小血管に微小血栓が形成されている。
  4. 死に至る可能性は極めて低い。
  5. 腎機能のモニタリングが必要である。

 

 

解答・解説

解答
3、5

解説
1 誤
敗血症によるDICでは、血管内皮細胞や単球などから血栓の形成に関わる物質や炎症サイトカインの放出が亢進するとともにプラスミノゲンアクチベーターインヒビター産生が亢進するため、凝固亢進・線溶抑制型DICを呈する。Dダイマー(フィブリン・フィブリノゲン分解産物のうち、プラスミンによるフィブリン分解産物)は凝固亢進により生成されやすくなるため、凝固亢進・線溶抑制型DIC では、Dダイマー/FDPの比は増加する。

2 誤
ガベキサートはタンパク分解酵素阻害薬であり、トロンビン及び第Xa因子を阻害し、凝固作用を抑制する。本症例は凝固亢進・線溶抑制型DICであるため、ガベキサート投与による出血のリスクは高くない。

3 正
DICは、感染症や悪性腫瘍などの原疾患により、血液凝固系が亢進し全身の細小血管に大量の微小血栓が形成されることで多臓器障害を引き起こす。

4 誤
DICは、治療が遅れると多臓器障害を起こし、死に至ることがある。

5 正
血栓形成により腎機能が低下することがあるため、腎機能のモニタリングが必要である。

問 301(実務)
 今後の治療について、医師よりICU担当薬剤師に意見を求められた。適切な提案はどれか。2つ選べ。

  1. 未分画ヘパリンを中止し、トラネキサム酸を投与する。
  2. アンチトロンビンガンマを投与する。
  3. 出血がないことを確認して、トロンボモデュリンアルファを投与する。
  4. 人赤血球液を投与する。
  5. アスピリンを投与する。

 

 

 

解答・解説

解答
2、3

解説
1 誤
トラネキサム酸は抗プラスミン薬であり、プラスミンによるフィブリン分解を阻害するため、線溶系機能亢進に伴う出血傾向に用いられるが、本症例では、線溶系が抑制されているため、トラネキサム酸は用いられない。

2 正
DICでは、抗凝固因子であるアンチトロンビンの消費が進み、アンチトロンビンの活性が低下する。本症例ではアンチトロンビン活性が基準値(基準値:80〜130%)よりも低く、ヘパリンの効果が不十分となるため、アンチトロンビンガンマを投与することは適切である。

3 正
トロンボモジュリンアルファは、トロンビンに結合し、活性化プロテインCの生成を促進することで、DICにおける過剰な血栓形成を抑制するため、トロンボモジュリンアルファを投与することは適切である。

4 誤
人赤血球液は、赤血球補充の目的で用いられるが、抗凝固作用はないため、DICの治療には用いられない。

5 誤
アスピリンは血小板凝集抑制作用を示すため、虚血性心疾患、虚血性脳血管障害における血栓・塞栓形成の抑制に用いられるが、DICの治療には用いられない。

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