60歳女性。身長160cm、体重75kg。検診にて50歳時に脂質異常症を、55歳時に糖尿病を指摘され加療中である。また、昨年よりeGFRが36.3mL/min/1.73m２まで低下したため生活指導も受けている。外来診療において、次の薬剤が処方されている。
問260（実務）
家族歴として、父母に心筋梗塞、父に糖尿病と脳梗塞の既往があることを聴取した。血糖値は安定しているが、LDL値200mg/dL、HDL値20mg/dL、TG値140mg/dLのように血中脂質濃度が十分にコントロールできていない。この患者に対する処方の修正を提案する場合、適切なのはどれか。2つ選べ。
- エボロクマブ皮下注ペンの追加
- ペマフィブラート錠の追加
- コレスチミド錠の追加
- イコサペント酸エチル粒状カプセルの追加
- エンパグリフロジン錠の増量
問261（薬理）
処方されている薬物及び前問で処方の修正を提案する薬物のうち、脂質異常症の改善に寄与する薬物の作用機序はどれか。2つ選べ。
- 肝細胞膜上の電位依存性Ca2＋チャネルを遮断することで、血中へのVLDL分泌を抑制する。
- HMG–CoAの生合成を阻害することで、コレステロールの生合成を抑制する。
- 胆汁酸の小腸からの再吸収を抑制することで、肝細胞膜上のLDL受容体数を減少させる。
- プロタンパク質転換酵素サブチリシン/ケキシン9型(PCSK9)に結合することで、LDL受容体の分解を抑制する。
- 小腸刷子縁のコレステロールトランスポーターを阻害することで、小腸からのコレステロールの吸収を抑制する。
[su_spoiler title=”解答・解説”]
問260
解答
１、３
問261
解答
４、５
解説
LDL値：高、HDL値：低、TG値：基準値範囲内、家族歴に心筋梗塞、脳梗塞があることから、本患者は高コレステロール血症であり、心血管発症リスクが高く、現在の治療薬（HMG-CoA還元酵素阻害薬）では治療効果が不十分であると推察される。
上記より、コレステロール値を低下させる薬剤を提案する必要がある。
◉エンパグリフロジン
SGLT2（sodium glucose co−transporter 2）阻害し、腎の近位尿細管でのグルコースの再吸収を抑制することにより血中の過剰なグルコースを体外への排泄を促進する。
◉エゼチミブ
小腸壁のコレステロールトランスポーターであるNPC1L1に結合し、コレステロールの吸収を選択的に阻害する。
◉ロスバスタチン
HMG−CoA（3−ヒドロキシ−3−メチルグルタリルCoA）をメバロン酸に変換する酵素であるHMG−CoA還元酵素を阻害し、肝細胞内でのコレステロール合成を抑制する。
◉エボロクマブ
ヒト抗PCSK9モノクローナル抗体製剤であり、LDL受容体分解促進タンパク質であるPCSK9に高い親和性を示し、PCSK9のLDL受容体への結合を阻害することでLDL受容体の分解を抑制する。
◉コレスチミド
胆汁酸の腸肝循環を抑制し、肝臓でのコレステロールから胆汁酸への異化を促進することで肝細胞膜のLDL受容体を増加させる。
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