第103回薬剤師国家試験　問276〜277（実践問題）　薬物治療　薬物の減量　

69歳男性。7年前から高血圧と糖尿病のため、エナラプリルマレイン酸塩、メトホルミン塩酸塩及びグリメピリドを服用している。
これまで特に問題なく過ごしていたが、最近、動悸を感じるようになり病院を受診した。心電図から心房細動と診断され、以下の薬剤が追加処方された。

なお、患者の身体所見及び検査値などは次のとおり。身長176 cm、体重72 kg、血圧148/93mmHg、体温37.0℃、心拍数161回/min（不規則）、呼吸数15回/min、BUN 21mg/dL、Scr 1.7mg/dL、Ccr 42 mL/min、AST 14U/L、ALT 16U/L

問276　（実務）
この患者の薬物治療に関する記述のうち、正しいのはどれか。２つ選べ。

処方１の主目的は、血圧を十分に低下させることである。
脈拍が不規則なので、プロプラノロール塩酸塩の処方を提案する必要がある。
処方2の代替薬の1つにリバーロキサバンがある。
処方2は心原性脳梗塞の予防目的で処方されている。
PT−INR値が2.0〜3.0になっているか、モニタリングが必要である。

解答・解説

解答
3、4

解説
１　誤
ベラパミル塩酸塩は、心臓選択性の高いカルシウム拮抗薬であり、頻脈性不整脈（心房細動・粗動、発作性上室性頻拍）、狭心症、心筋梗塞、その他の虚血性心疾患に用いられる。このことから、ベラパミル塩酸塩が処方された主な目的は、心房細動の改善であると推察できる。

２　誤
本患者は糖尿病に罹患しており、プロプラノロールなどのアドレナリンβ受容体遮断薬を投与すると低血糖症状をマスクする可能性がある。また、ベラパミル塩酸塩とプロプラノロールを併用すると、低血圧、心不全が発現する可能性がある。
これらのことから、本症例に対してプロプラノロール塩酸塩の処方を提案することは適切ではない。

３　正
本患者は、Ccrが42 mL/min（中等度の腎障害）であることから、腎消失型薬物であるダビガトランエテキシラートメタンスルホン酸塩の投与量の減量または、他の薬物への変更を考慮する必要がある。
腎障害時にダビガトランエテキシラートメタンスルホン酸塩の代替薬として用いられるものにリバーロキサバンがある。なお、リバーロキサバンについても中等度に腎障害患者には投与量を減量する必要がある。

４　正
ダビガトランエテキシラートメタンスルホン酸塩は、非弁膜症性心房細動患者における虚血性脳卒中及び全身性塞栓症の発症抑制に用いられる。このことから、ダビガトランエテキシラートメタンスルホン酸塩は心原性脳梗塞の予防目的で処方されていると推察できる。

５　誤
ダビガトランエテキシラートメタンスルホン酸塩投与時には、PT−INR値のモニタリングは不要である。なお、ワルファリン投与時には、PT−INR値のモニタリングし、効果の判定を行う。

問277　（薬剤）
薬剤師は、処方2について減量を考慮すべきと判断した。その理由として適切なのはどれか。２つ選べ。

ベラパミル塩酸塩との併用により、P−糖タンパク質が阻害され、消化管吸収が増大するため。
メトホルミン塩酸塩との併用により、尿細管分泌が阻害され、血中からの消失が遅延するため。
腎排泄能力の低下により、血中からの消失が遅延するため。
グリメピリドとの併用により、CYP2C9による代謝が低下し、血中からの消失が遅延するため。
肝代謝能力の低下により、血中からの消失が遅延するため。

解答・解説

解答
1、3

解説
本症例において、ダビガトランエテキシラートメタンスルホン酸塩の減量を考慮すべき理由を以下に示す。
・併用薬のベラパミルがP糖タンパク質を阻害するため、ダビガトランの消化管吸収が増大する。
・本患者は、Ccrが42 mL/min（中等度の腎障害）であることから、腎消失型薬物であるダビガトランエテキシラートメタンスルホン酸塩の血中からの消失が遅延する。