覚えること
- 気分障害には、主に大うつ性障害と双極性障害がある。
- 抗うつ薬は、基本的にセロトニン（5-HT）やノルアドレナリン（NA）の働きを高めることで抗うつ作用を示す。
- SSRIは5-HT再取り込みを選択的に阻害する。
- SNRIは5-HTとNAの再取り込みを阻害する。
- NaSSAはα2受容体を遮断してNA・5-HT遊離を促進する。
- 三環系抗うつ薬では、抗コリン作用、α1遮断作用、H1遮断作用による副作用が重要である。
- 双極性障害では炭酸リチウムなどの気分安定薬を用いる。
- 炭酸リチウムはTDM対象薬であり、中毒に注意する。
気分障害とは
気分障害とは、気分が正常範囲を超えて落ち込んだり高揚したりする状態が、一定期間持続する疾患群である。代表的なものとして、大うつ性障害と双極性障害がある。
大うつ性障害
大うつ性障害では、正常範囲を超えた抑うつ気分が一定期間持続する。
精神症状として、抑うつ気分、思考制止、集中力低下、自尊心の低下、希死念慮などがみられる。
身体症状として、食欲低下、不眠、倦怠感、易疲労感などがみられる。
モノアミン仮説
うつ病の病態を説明する代表的な仮説の1つがモノアミン仮説である。
脳内のセロトニン、ノルアドレナリンなどのモノアミン神経伝達が低下することで、抑うつ症状が生じると考える。
そのため、多くの抗うつ薬は5-HTやNAの神経伝達を増強する方向に作用する。
しもっち薬の名前を全部覚える前に、モノアミンをどう増やしているかを整理するとかなり分かりやすくなるよ。
双極性障害
双極性障害は、躁病相とうつ病相を繰り返す気分障害である。
躁病相
気分の高揚に加えて、活動性亢進、誇大妄想、浪費などの逸脱行動がみられることがある。
うつ病相
抑うつ気分、思考制止、集中力低下、自尊心低下、不眠、食欲低下など、うつ病に類似した症状を呈する。
双極性障害では、炭酸リチウム、バルプロ酸ナトリウム、カルバマゼピンなどの気分安定薬や、アリピプラゾール、オランザピンなどが用いられる。
しもっち双極性障害では、抗うつ薬によって躁転することがあるため、患者が大うつ性障害なのか双極性障害なのかを見ることが大切だよ。
抗うつ薬
第一世代：三環系抗うつ薬
代表薬には、アミトリプチリン、イミプラミン、クロミプラミン、ノルトリプチリン、デシプラミンなどがある。三環系抗うつ薬は、アミントランスポーターを阻害し、セロトニン及びノルアドレナリンの再取り込みを抑制する。
5-HT・NA再取り込み阻害
→シナプス間隙の5-HT・NA↑→抗うつ作用
三環系抗うつ薬の副作用
三環系抗うつ薬はモノアミン再取り込み阻害以外にも、さまざまな受容体を遮断するため副作用が多い。
- ムスカリン受容体遮断 → 口渇、便秘、尿閉、眼圧上昇
- α1受容体遮断 → 起立性低血圧
- H1受容体遮断 → 眠気
- キニジン様作用 → 心機能抑制
しもっち「どの受容体を遮断した？」で考えよう。
M遮断 → 口渇・便秘
α1遮断 → 起立性低血圧
H1遮断 → 眠気
受容体から副作用を逆算できるようにしておこう。
イミプラミン
イミプラミンは5-HT・NAの再取り込みを阻害し、抗うつ作用を示す。
また、抗コリン作用によって蓄尿機能を高めることから、遺尿症・夜尿症に用いられることがある。
さらに、疼痛緩和補助薬として用いられることもある。
第二世代抗うつ薬
アモキサピン
アモキサピンは三環系構造を有し、5-HT・NA再取り込み阻害によって抗うつ作用を示す。
第一世代三環系抗うつ薬より抗コリン作用が比較的弱いことが特徴である。
ミアンセリン・セチプチリン
ミアンセリン、セチプチリンは四環系抗うつ薬であり、α2受容体を遮断する。
α2受容体遮断によって、ノルアドレナリン遊離を促進することで抗うつ作用を示す。
マプロチリン
マプロチリンは主にノルアドレナリン再取り込みを阻害して抗うつ作用を示す。
セロトニン再取り込み阻害作用は比較的弱い。
トラゾドン
トラゾドンはセロトニン再取り込みを阻害するとともに、5-HT2受容体遮断作用を有する。
眠気が現れやすいため、不眠を伴ううつ病で使用されることがある。
SSRI
選択的セロトニン再取り込み阻害薬
代表薬には、パロキセチン、セルトラリン、エスシタロプラム、フルボキサミンなどがある。
SSRIはセロトニン再取り込みを選択的に阻害し、シナプス間隙の5-HT濃度を上昇させる。
5-HT再取り込み阻害→シナプス間隙の5-HT↑
→抗うつ作用
三環系抗うつ薬に比べて抗コリン作用などによる副作用が少ないことが特徴である。
また、うつ病だけでなく、強迫症、パニック障害、社交不安障害などにも用いられる薬がある。
パロキセチンは社交不安障害の治療薬として国試で出題されている。
SSRIの副作用
5-HTを増加させることで、受容体ごとに特徴的な副作用が現れる。
- 5-HT3刺激 → 悪心、下痢などの消化器症状
- 5-HT2刺激 → 性機能障害、不眠、焦燥
投与初期や増量時には、アクチベーション症候群にも注意する。
不安、焦燥、不眠、易刺激性、衝動性などの中枢神経刺激症状が現れることがある。
医薬品ごとの特徴
SSRIは共通してセロトニン再取り込み阻害作用を示すが、
薬物によって特徴的な副作用や相互作用がある。
国家試験では、薬物名とその特徴を組み合わせて覚えておくことが重要である。
⚫️エスシタロプラム
エスシタロプラムはSSRIの1つであり、QT延長を起こすことがある。
そのため、心疾患を有する患者などでは注意が必要である。
⚫️フルボキサミン
フルボキサミンは、CYP1A2を強く阻害することが特徴である。
そのため、CYP1A2で代謝される薬物の血中濃度を上昇させる可能性があり、
薬物相互作用に注意する。特に、ラメルテオン、チザニジンとの併用は重要である。
しもっちエスシタロプラム → QT延長
フルボキサミン → CYP1A2阻害 → 相互作用
作用機序は同じでも、薬ごとに特徴的な注意点がある。
国試では、この「個別の特徴」が選択肢を切るポイントになるよ。
SNRI
セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬
代表薬には、デュロキセチン、ベンラファキシン、ミルナシプランなどがある。
SNRIは5-HTとNAの再取り込みを阻害することで抗うつ作用を示す。
SNRI
5-HT再取り込み↓＋NA再取り込み↓
→5-HT・NA神経伝達↑→抗うつ作用
⚫️デュロキセチン
デュロキセチンは5-HT・NA再取り込み阻害によって下降性疼痛抑制系を賦活化する。
そのため、糖尿病性神経障害性疼痛や慢性腰痛症などにも用いられる。
しもっち5-HT・NAを増やす→ 下行性疼痛抑制系↑→ 疼痛にも使える
と、鎮痛薬の知識とつなげよう。
⚫️ベンラファキシン
ベンラファキシンは、低用量では主に5-HT再取り込みを阻害し、高用量になるとNA再取り込み阻害作用も強くなる。
つまり、低用量ではSSRIに近く、高用量ではSNRIとして作用すると整理できる。
NaSSA
⚫️ミルタザピン
ミルタザピンはノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬（NaSSA）である。
α2受容体を遮断することでNA遊離を促進するとともに、セロトニン神経を活性化して5-HT遊離を促進する。
さらに、5-HT2受容体、5-HT3受容体を遮断する。
ミルタザピン
α2受容体遮断→NA・5-HT遊離↑
さらに5-HT2遮断＋5-HT3遮断
5-HT3遮断作用を有するため、SSRIなどと比較して消化器症状が現れにくいという特徴がある。
一方、H1受容体遮断によって眠気や体重増加が現れることがある。
しもっちSSRI → 5-HT2・5-HT3刺激が副作用につながる
ミルタザピン → 5-HT2・5-HT3を遮断
だからミルタザピンでは性機能障害や消化器症状が比較的出にくいと理解できるね。
その他の抗うつ薬
⚫️ボルチオキセチン
セロトニン再取り込み阻害作用に加えて、複数の5-HT受容体を調節する抗うつ薬である。
5-HT3、5-HT7、5-HT1D受容体への拮抗作用や、5-HT1B部分刺激、5-HT1A刺激作用などを有する。
セロトニン症候群
セロトニン作用が過剰になると、セロトニン症候群を起こすことがある。
原因薬として、SSRI、三環系抗うつ薬、MAO阻害薬などがある。
症状として、不安、混乱、焦燥、振戦、発汗、発熱、下痢、頻脈、筋硬直などがみられる。
しもっち「発熱＝悪性症候群」と決めつけず、使用薬と症状をセットで見ることが大事だよ。
双極性障害に用いる薬
⚫️炭酸リチウム
炭酸リチウムは代表的な気分安定薬である。
作用機序には、ホスファチジルイノシトール（PI）代謝回転の抑制などが関与すると考えられている。
炭酸リチウムは治療域と中毒域が近いため、血中濃度を測定するTDM対象薬である。
維持療法中も定期的に血清リチウム濃度を確認する必要がある。
リチウム中毒
リチウム濃度が上昇すると、食欲不振、悪心、振戦、傾眠、運動失調、けいれんなどが現れることがある。リチウムはNa＋と同じ一価陽イオンであるため、体内Na＋が減少すると腎でのLi＋再吸収が増加する。そのため、低塩食、脱水、チアジド系利尿薬などではリチウム中毒に注意する。
しもっち低Na → Li再吸収↑ → リチウム中毒
だから、低塩食・脱水・利尿薬が出てきたら血中リチウム濃度上昇を考えよう。
その他の双極性障害治療薬
双極性障害では、バルプロ酸ナトリウム、カルバマゼピン、ラモトリギンなども用いられる。
ラモトリギンは双極性障害における気分エピソードの再発・再燃抑制に用いられる。
バルプロ酸との併用ではラモトリギンの代謝が抑制され、重篤な皮膚障害のリスクが高まるため、少量から慎重に開始する
国家試験での狙い目
- 抗うつ薬 → 5-HT・NAの神経伝達を増強という基本を押さえる。
- 三環系 → 5-HT・NA再取り込み阻害＋抗コリン作用などを押さえる。
- M遮断 → 口渇・便秘・尿閉。
- α1遮断 → 起立性低血圧。
- H1遮断 → 眠気。
- SSRI → 5-HT再取り込み阻害。
- SSRI → 5-HT3刺激で消化器症状、5-HT2刺激で性機能障害・不眠。
- SNRI → 5-HT＋NA再取り込み阻害。
- デュロキセチン → 下行性疼痛抑制系↑。
- NaSSA → ミルタザピン → α2遮断＋5-HT2・5-HT3遮断。
- 抗うつ薬＋発熱・発汗・振戦・下痢 → セロトニン症候群。
- 炭酸リチウム → PI代謝回転抑制＋TDM。
- 低Na → Li再吸収↑ → リチウム中毒。
しもっちSSRI → 5-HT再取り込みを止める
SNRI → 5-HT＋NA再取り込みを止める
NaSSA → α2を遮断して遊離を増やす
ここが整理できれば、副作用や適応までつなげやすくなるよ。
1問1答で確認しよう
Q1．SSRIが選択的に再取り込みを阻害する神経伝達物質は？
→ セロトニン。
Q2．SNRIが再取り込みを阻害する2つの神経伝達物質は？
→ セロトニンとノルアドレナリン。
Q3．三環系抗うつ薬の抗コリン作用で起こりやすい副作用は？
→ 口渇、便秘、尿閉など。
Q4．フルボキサミンが強く阻害するCYPは？
→ CYP1A2。
Q5．デュロキセチンが疼痛改善に利用する神経系は？
→ 下降性疼痛抑制系。
Q6．NaSSAに分類される代表薬は？
→ ミルタザピン。
Q7．ミルタザピンが遮断する自己受容体は？
→ α2受容体。
Q8．抗うつ薬使用中に発熱・振戦・発汗・下痢などが現れた場合に疑う副作用は？
→ セロトニン症候群。
Q9．炭酸リチウムはTDM対象薬である？
→ 対象薬である。
Q10．低Na状態では血中リチウム濃度は上昇する？低下する？
→ 上昇する。
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