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新規経口抗凝固薬(NOAC)のまとめ

NOACとは

NOACとは、(new)Novel Oral AntiCoagulants(新規経口抗凝固薬)又はnon−vitamin K antagonist oral anticoagulants(非ビタミンK拮抗経口抗凝固薬)のことである。
また、最近ではDOAC(direct oral anticoagulants:直接経口抗凝固薬)とも言われる。

現在(2019年6月)では、プラザキサ(ダビガトラン エテキシラート)、リクシアナ(エドキサバン)、イグザレルト(リバーロキサバン)、エリキュース(アピキサバン)がNOAC(DOAC)に該当し、ワルファリンに代わり経口抗凝固薬として用いられている。


ワルファリンの作用機序

ワルファリンは、ビタミンKに拮抗し、肝臓におけるビタミンK 依存性血液凝固因子(プロトロンビン、第VII、第IX、及び第X因子)の生合成を抑制して抗凝固効果及び抗血栓効果を発揮する。

ワルファリンは、肝臓でのビタミンK代謝サイクルにおけるビタミンKキノンレダクターゼ及びビタミンKエポキシドレダクターゼの活性を非可逆的に阻害し、ビタミンK依存性凝固因子前駆体のカルボキシル化を阻害することにより抗凝固作用を示す。


NOACの作用機序

ダビガトランエテキシラートは、エステラーゼによりダビガトランとなり、トロンビンを直接阻害し、血液凝固抑制作用を示す。また、抗トロンビン作用により血小板凝集抑制作用も示す。

エドキサバン、リバーロキサバン、アピキサバンは、活性化血液凝固第X因子(ファクターXa:FXa)を競合的かつ選択的に阻害することにより抗凝血作用を示す。

内因系:血液の異物面と接触することにより凝固が始まる。 必要な因子が全て血液内にある。
外因系:血液が血管外に漏出し、組織因子と混じると凝固が始まる。必要な因子が血液外にある。


ワルファリン、NOACの適応症、服用回数

深部静脈血栓症及び肺血栓塞栓症の治療及び再発抑制に対して、アピキサバン、リバーロキサバンを用いる場合、初期の投与量を通常の2倍量とするため、出血のリスクに十分注意することとされています。

下肢整形外科手術施行患者における静脈血栓塞栓症の発症抑制に対して、エドキサバンを用いる場合、原則として、術後入院中に使用することとされています。


ワルファリン、NOACの用量設定について

ワルファリン
PT−INRにより投与量を調節する

アピキサバン
年齢、体重、腎機能、併用薬に応じて投与量を調節する

エドキサバン
体重、腎機能、併用薬に応じて投与量を調節する

リバーロキサバン
腎機能、併用薬に応じて投与量を調節する

ダビガトラン
年齢、腎機能、併用薬、消化管出血の既往歴に応じて投与量を調節する

ワルファリンについては、効果をモニタリングできる指標であるPT−INR(プロトロンビン時間国際比)があるため、PT−INRより投与量を設定することができますが、アピキサバン、エドキサバン、リバーロキサバン、ダビガトランについては、効果をモニタリングする指標がないため、腎機能や体重、併用薬より投与量を設定することとされています。

ワルファリンとNOACの相互作用

・ワルファリン
多くの薬物、食品と相互作用が認められている。

・エドキサバン、ダビガトラン
血小板凝集抑制薬、抗凝固薬、血栓溶解剤
P糖タンパク質阻害剤と相互作用が認められている。

・アピキサバン、リバーロキサバン
血小板凝集抑制薬、抗凝固薬、血栓溶解剤
P糖タンパク質阻害剤、CYP誘導剤、阻害剤と相互作用が認められている。

ワルファリンは、他の直接経口抗凝血薬に比べ相互作用を起こしやすいとされています。また、クロレラ含有食品やビタミンK含有食品とも相互作用を起こすことがあるため注意が必要です。相互作用を起こす可能性のある薬物については、おおまかに上記の表にまとめておきましたので、これらの内容を把握した上で、相互作用の有無について判断するようにしましょう。相互作用を起こす薬物の詳細については添付文書を確認するようにしましょう。

手術前の休薬期間について

・ワルファリン
3〜5日
・ダビガトランエテキシラート
24時間(大手術の場合:2日以上)
・アピキサバン
低リスク:24時間
中〜高リスク:48時間
・エドキサバン
24時間
・リバーロキサバン
24時間


ワルファリンからNOACへの切り替え

ワルファリンからNOACに切り替える際には、出血および血栓形成の危険性がないようにワルファリンの作用を考慮した上で、NOACの投与開始時期を決定する。
一般にPT−INRが2.0未満になった時点でワルファリンからNOACへの切り替えを行う。

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